Цистатин C представляет собой белок, который также используется как маркер функции почек. В случаях, когда результаты на основе креатинина имеют ограниченную достоверность (например, при чрезмерном распаде мышц либо у пациентов с низкой мышечной массой, особенно у пожилых), измерение цистатина C оказывается более информативным. В отличие от креатинина, уровень цистатина C не зависит от состояния мышечной ткани, что делает его полезным маркером в подобных клинических ситуациях. Для оценки СКФ разработаны специальные формулы, использующие уровень сывороточного цистатина C.

Термин «экскреция» (от лат. excretio — выведение) означает процесс удаления веществ из организма с мочой. В данном случае под экскрецией белка понимают количество белка, которое почки выводят с мочой за определённый промежуток времени.


В норме с мочой выделяется менее 150 мг белка в сутки. При патологии уровень белка возрастает, что свидетельствует о возможном повреждении почек. Традиционно оценка белка проводилась на основании 24-часового сбора мочи, однако этот метод неудобен и подвержен ошибкам. В современной клинической практике всё чаще применяется определение соотношения альбумина к креатинину (САК, англ. ACR) в разовой утренней порции мочи. Этот метод позволяет отказаться от длительного сбора суточной мочи и при этом обеспечивает высокую диагностическую точность.

Преимущество САК заключается в том, что результат нормируется на уровень креатинина в моче, тем самым устраняя влияние степени разведения мочи (например, при различном потреблении жидкости). Это обеспечивает более надёжную оценку экскреции белка по сравнению с простым определением концентрации альбумина в разовой порции мочи. Таким образом, САК является удобным и клинически значимым методом раннего выявления повреждения почек.

Для получения достоверных результатов анализа мочи на белок или альбуминурию важно соблюдать несколько правил:

1. За 3 дня до исследования рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, так как они могут временно повысить уровень белка в моче.

2. Диета: не требуется строгих ограничений, однако стоит воздержаться от чрезмерного употребления белка (например, больших порций мяса) накануне анализа.

3. Приём лекарств. Некоторые препараты могут влиять на результаты анализа мочи.

• • В частности, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен, индометацин и другие, могут искажать показатели, поэтому их приём по возможности следует временно прекратить (строго по согласованию с врачом).
• • Если пациент принимает антибиотики, рекомендуется обсудить с врачом целесообразность переноса исследования мочи на более поздний срок, так как антибактериальная терапия также может повлиять на результаты.

4. Сопутствующие состояния.

• • Не рекомендуется сдавать анализ во время острых инфекций (например, ОРВИ) или при повышенной температуре тела.
• • Следует также отложить исследование при обострении хронических воспалительных заболеваний, а также после травм или хирургических вмешательств, поскольку эти состояния могут временно увеличить экскрецию белка.

5. Сбор материала для суточного анализа

• • Собирается вся моча за 24 часа в специальный контейнер. Первую утреннюю порцию сливают в унитаз, затем собирают все последующие, включая утреннюю порцию следующего дня. Все собранные порции мочи следует хранить в плотно закрытом контейнере в прохладном месте, предпочтительно в холодильнике при температуре +2…+8 °C на протяжении всего времени сбора.

6. Сбор мочи для определения САК — достаточно первой утренней порции мочи.

• • Требуется собрать среднюю порцию мочи: первую часть струи следует слить в унитаз, затем набрать среднюю порцию в стерильный контейнер, а оставшуюся часть мочи снова слить в унитаз.
• • Сбор проводится в стерильный одноразовый контейнер с крышкой, предназначенный для лабораторных анализов.
• • Контейнер следует открывать непосредственно перед сбором и плотно закрывать сразу после наполнения, чтобы избежать внешнего загрязнения.
• • После сбора мочи контейнер следует как можно скорее доставить в лабораторию (желательно в течение 1–2 часов).

7. Гигиена: перед сбором мочи следует провести туалет наружных половых органов, чтобы избежать попадания посторонних примесей. Женщинам рекомендуется подмываться спереди назад, чтобы снизить риск заноса кишечной микрофлоры в мочевые пути. Рекомендуется использовать тёплую воду или мягкое мыло без антисептиков, затем тщательно ополоснуть и высушить одноразовой салфеткой.

8. Сбор мочи не проводится во время менструации, так как наличие крови и эпителиальных клеток может привести к ложноположительным результатам. Анализ рекомендуется выполнять не ранее чем через 3 дня после окончания менструальных выделений, чтобы обеспечить достоверность исследования.

Параллельно с повышением уровня креатинина в сыворотке возрастает и концентрация мочевины. Мочевина — это конечный продукт белкового обмена, синтезируемый в печени и выводимый почками. Определение мочевины в крови позволяет судить о способности почек удалять продукты метаболизма.

В клинической практике обычно используют показатель мочевины в ммоль/л, нормальные значения составляют примерно 2,5–8,0 ммоль/л, однако референсные интервалы могут варьировать в зависимости от конкретной лаборатории и используемого метода.

Важно учитывать, что повышение уровня мочевины не всегда связано исключительно с патологией почек: оно возможно также при повышенном потреблении белка, выраженных катаболических состояниях (инфекции, травмы, кровотечения), обезвоживании или лечении некоторыми препаратами. Поэтому интерпретация результата всегда должна проводиться в клиническом контексте.

Почки участвуют в поддержании электролитного баланса, и изменения концентраций электролитов могут свидетельствовать о нарушении их функции. В норме показатели составляют:

• • Калий: 3,5–5,0 ммоль/л
• • Натрий: 135–145 ммоль/л
• • Фосфор (неорганический): 0,8–1,5 ммоль/л
• • Кальций (общий)*: 2,1–2,6 ммоль/л
• • Кальций ионизированный: 1,1–1,3 ммоль/л

* Общий кальций включает как свободную (ионизированную), так и связанную фракцию (с белками, преимущественно с альбумином). При снижении уровня альбумина в крови концентрация общего кальция может снижаться, даже если уровень биологически активного, ионизированного кальция остаётся в норме. Ионизированный кальций отражает именно метаболически активную фракцию, которая участвует в регуляции мышечного сокращения, свёртывания крови и работы нервной системы.

У пациентов с выраженной гипоальбуминемией (снижением уровня альбумина в крови) концентрация общего кальция снижается, поскольку значительная его часть связана с белками плазмы. Это может создавать ложное впечатление гипокальциемии (сниженного уровня кальция), хотя уровень ионизированного (биологически активного) кальция может оставаться в пределах нормы. В этих случаях именно определение ионизированного кальция является более надёжным методом оценки кальциевого обмена, так как не зависит от уровня белка в плазме.

В клинической практике, если невозможно измерить ионизированный кальций, используют пересчёт общего кальция с поправкой на альбумин:

Ca_corr (ммоль/л) = Ca_total (ммоль/л) + 0,02 × (40 − Albumin (г/л)),

где

Ca_total — измеренный общий кальций
Albumin — уровень альбумина в г/л
40 г/л — усреднённое нормальное значение альбумина

Пример:

Если общий кальций = 2,0 ммоль/л, альбумин = 30 г/л:
Ca_corr = 2,0 + 0,02 × (40 − 30) = 2,2 ммоль/л

Таким образом, «скорректированный кальций по альбумину» позволяет приблизительно оценить уровень кальция с учётом гипоальбуминемии, но при возможности всегда предпочтительнее определять ионизированный кальций напрямую.

Список литературы:

• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • National Kidney Foundation. (n.d.). eGFR calculator (CKD-EPI). Retrieved October 6, 2025, from https://www.kidney.org/professionals/gfr_calculator
• • National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (n.d.). Estimated GFR calculators (adults and pediatrics). U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved October 6, 2025, from https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/kidney-disease/laboratory-evaluation/estimated-gfr-calculators/adults-pediatrics

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это персистирующее в течение трёх месяцев или более поражение почек, обусловленное воздействием различных этиологических факторов. Морфологической основой заболевания является процесс замещения нормальных анатомических структур почек фиброзом — разрастанием соединительной ткани, приводящим к уплотнению тканей почек и утрате их функции, что в итоге обусловливает прогрессирующее снижение почечной функции.

Критерии диагностики ХБП:

• 1) наличие любых маркеров повреждения почек:
  • а) клинико-лабораторных (в первую очередь, альбуминурии/протеинурии), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее трёх месяцев;
  • б) необратимых структурных изменений почек, выявленных при визуализирующих исследованиях (например, при ультразвуковом исследовании [УЗИ]) или морфологическом исследовании почечного биоптата;
• и/или
• 2) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до <60 мл/мин/1,73 м² и ниже, сохраняющееся в течение трёх и более месяцев.

Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков повреждения почек с/или без снижения СКФ, персистирующих в течение не менее трёх месяцев.

Источник: Клинический протокол Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 195 от 01.12.2023 г. «Хроническая болезнь почек у взрослых».

Классификация стадий ХБП осуществляется на основании значений СКФ, рассчитанных по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).

В 2002 году Национальный почечный фонд (National Kidney Foundation, NKF) предложил выделять пять стадий ХБП на основе уровня СКФ. В 2012 году рабочая группа KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) дополнила классификацию, разделив 3-ю стадию на две подкатегории (3a и 3b), а также добавив критерий альбуминурии для более точной стратификации риска прогрессирования ХБП, сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности (см. Таблицу 1).

Таблица 1. Прогноз ХБП, определяемый на основании категорий СКФ и альбуминурии

Переведённая таблица классификации ХБП взята из официального русского перевода клинических практических рекомендаций KDIGO, выполненного по инициативе Российского Диализного Общества и одобренного KDIGO.

Стадия 1 ХБП характеризуется СКФ более 90 мл/мин/1,73 м². Хотя функция почек остаётся нормальной, при анализе мочи или при инструментальных исследованиях (например, ультразвуковом исследовании почек) могут выявляться признаки их повреждения. Важно отметить, что у части пациентов очень высокая СКФ может отражать не «сверхнорму», а гиперфильтрацию. Это состояние часто наблюдается при сахарном диабете и артериальной гипертензии и связано с избыточной нагрузкой на почки. Гиперфильтрация со временем может привести к повреждению клубочков и прогрессированию ХБП.

При стадии 2 ХБП функция почек незначительно снижена, и СКФ находится в диапазоне 60–89 мл/мин/1,73 м².

На стадиях 1 и 2 ХБП необходимо наличие чёткого плана действий по коррекции основной причины поражения почек. Важно также уделять внимание образу жизни: пересмотреть питание и уровень физической активности. Контроль рациона (ограничение потребления соли, поддержание нормальной массы тела) и регулярная умеренная физическая нагрузка могут замедлить прогрессирование заболевания. Необходимо полностью отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя, поскольку эти факторы дополнительно способствуют прогрессированию ХБП и повышают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Кроме того, важно знать о лекарственных средствах, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на почки. При необходимости такие препараты следует по возможности исключать или использовать в минимально эффективных дозах. Более подробно эта тема рассмотрена в специальном разделе, посвящённом лекарственным средствам и их влиянию на функцию почек (см. раздел «Особенности выведения лекарственных препаратов при хронической болезни почек»).

Даже при незначительных изменениях функции почек следует быть особенно осторожными с диагностическими процедурами, связанными с введением йодсодержащего контрастного вещества (например, при КТ-исследовании или коронарографии). Важно учитывать, что риск поражения почек существует не только у пациентов с ХБП, но и у людей с нормальной функцией почек, особенно при наличии сопутствующих факторов (пожилой возраст, сахарный диабет, обезвоживание, одновременный приём нефротоксичных препаратов). Контраст может временно ухудшать функцию почек или вызывать контраст-индуцированное повреждение почек.

Врач, оценивая риск контраст-индуцированного повреждения почек, может предпринять следующие меры:

• • рассмотреть возможность применения альтернативных методов визуализации (например, магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования), если они способны обеспечить достаточную диагностическую информативность;
• • использовать минимально необходимую дозу йодсодержащего контрастного вещества для достижения диагностической цели;
• • назначить внутривенную инфузионную терапию до и после исследования, поскольку данный метод достоверно снижает риск контраст-индуцированного повреждения почек;
• • при необходимости временно отменить или скорректировать дозировки лекарственных препаратов, обладающих нефротоксическим потенциалом (например, нестероидные противовоспалительные средства, метформин, некоторые диуретики);
• • проконтролировать уровень сывороточного креатинина и СКФ до исследования и в ближайшее время после него для своевременного выявления возможных изменений функции почек.

Что рекомендуется пациенту после исследования:

• • поддерживать адекватный питьевой режим для ускорения выведения контрастного вещества из организма (если отсутствуют противопоказания, например выраженные отёки или сердечная недостаточность);
• • воздерживаться от самостоятельного приёма лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое воздействие на почки, без консультации с врачом;
• • при появлении настораживающих симптомов — уменьшение количества выделяемой мочи, отёки, выраженная слабость, тошнота — незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Следует учитывать, что у лиц пожилого возраста умеренное снижение СКФ может являться естественным следствием старения организма, обусловленным постепенным уменьшением числа функционирующих нефронов. Само по себе такое снижение не свидетельствует о ХБП, и для постановки диагноза необходимы дополнительные маркёры повреждения (структурные изменения по данным визуализирующих методов или стойкие отклонения лабораторных показателей).

В то же время даже при физиологическом («возрастном») снижении СКФ у пожилых пациентов повышается уязвимость к нефротоксическим воздействиям (приём нестероидных противовоспалительных средств и других потенциально нефротоксичных лекарств, введение йодсодержащих контрастных веществ), а наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия или сердечная недостаточность, ускоряет прогрессирование снижения функции почек. Снижение СКФ в пожилом возрасте также ассоциировано с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений и нарушений минерального обмена.

ХБП стадии 3 в настоящее время разделена ещё на две категории: стадия 3a (СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м²) и стадия 3b (СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м²). Такое деление введено, поскольку прогноз при этих состояниях различается: у пациентов со стадией 3b отмечается не только более высокий риск прогрессирования снижения функции почек, но и значительно выше вероятность сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности по сравнению с пациентами со стадией 3a.

Здесь план действий сосредоточен на тех же принципах, что и на стадиях 1 и 2. Однако на данном этапе всё чаще формируются и проявляются осложнения, связанные с ХБП (см. раздел «Осложнения хронической болезни почек»). К ним относятся:

• • метаболический ацидоз — может усугублять потерю костной и мышечной массы, вызывать хроническую усталость, снижение аппетита и ускорять прогрессирование ХБП;
• • анемия — приводит к выраженной слабости, утомляемости, снижению физической работоспособности, ухудшению концентрации внимания, а также повышает риск сердечной недостаточности и гипертрофии левого желудочка;
• • нарушения минерально-костного обмена — приводят к развитию остеопении (снижению минеральной плотности костной ткани, которое ещё не достигает критических значений) и остеопороза (выраженному снижению минеральной плотности и нарушению микроструктуры костной ткани, что приводит к её хрупкости), повышается риск переломов, а также ускоряется кальцификация сосудов и сердечно-сосудистые осложнения. При кальцификации сосудов происходит отложение кальция в стенках артерий, из-за чего они становятся «жёсткими» и теряют эластичность, что повышает риск инфаркта и инсульта;
• • гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови) — ещё одно серьёзное осложнение ХБП. Оно может проявляться мышечной слабостью, нарушениями ритма сердца и при значительном повышении уровня калия становится жизнеугрожающим состоянием.

На стадии 4 ХБП отмечается выраженное снижение функции почек: СКФ составляет 15–29 мл/мин/1,73 м². На этом этапе заболевание расценивается как прогрессирующее, и у значительной части пациентов в течение ближайших лет происходит переход к терминальной стадии (ХБП 5), при которой требуется заместительная терапия — диализ или трансплантация почки.

Основные задачи на стадии 4 ХБП:

1. Сохранение остаточной функции почек

• • поддержание контроля артериального давления и гликемии (уровня глюкозы в крови) с коррекцией схемы терапии и при необходимости заменой отдельных препаратов на более безопасные аналоги с учётом снижения функции почек;
• • исключение нефротоксичных средств: нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые антибиотики и другие лекарственные препараты (см. раздел «Препараты, потенциально нефротоксичные»);
• • исключение диагностических исследований с введением йодсодержащего контраста без строгих показаний;
• • корректировка доз лекарственных препаратов с учётом уровня СКФ для предотвращения их накопления и развития токсических эффектов.

2. Диетическая коррекция:

• • ограничение потребления соли (натрия) с целью контроля артериального давления и предупреждения отёков;
• • контроль потребления белка (как правило, около 0,8 г/кг массы тела в сутки; конкретные рекомендации должны быть даны врачом);
• • ограничение продуктов, богатых фосфором и калием, для профилактики гиперфосфатемии и гиперкалиемии.

3. Образ жизни

• • поддержание физической активности в щадящем режиме (регулярные прогулки, лёгкие физические упражнения), избегая переутомления;
• • отказ от курения и исключение алкоголя;
• • контроль массы тела и профилактика ожирения.

4. Подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ). На этом этапе необходимо планировать метод ЗПТ.

Трансплантация почки

• • проведение полного клинико-лабораторного обследования для оценки возможности трансплантации;
• • при наличии живого донора — проверка иммунологической совместимости;
• • при отсутствии живого донора — включение в лист ожидания трупного донорского органа;
• • рассмотрение возможности превентивной трансплантации до начала диализа, что ассоциируется с более благоприятными исходами.

Перитонеальный диализ (ПД)

• • хирургическая установка перитонеального катетера за 2–3 недели до предполагаемого начала терапии для его приживления и последующего безопасного использования;
• • проведение процедур преимущественно в домашних условиях, что обеспечивает большую автономность пациента и сохранение привычного образа жизни.

Гемодиализ (ГД)

• • формирование артериовенозной фистулы или установка сосудистого протеза (графта) за несколько недель до начала лечения;
• • артериовенозная фистула считается «золотым стандартом» сосудистого доступа для гемодиализа благодаря высокой надёжности, длительному сроку функционирования и меньшему риску осложнений (инфекций, тромбозов) по сравнению с катетерами;
• • сосудистый протез (графт) используется в случаях, когда создание фистулы невозможно, и также обеспечивает относительно стабильный доступ, хотя и с более высоким риском осложнений;
• • при отсутствии своевременного формирования сосудистого доступа терапия вынужденно начинается через центральный венозный катетер, что сопряжено с повышенным риском инфекционных осложнений и тромбозов. Использование временных катетеров повышает вероятность развития катетер-ассоциированных инфекций, включая сепсис, инфекционный эндокардит, бактериемию, а также местных осложнений — паракатетерные абсцессы, тромбофлебиты и механическую дисфункцию катетера. Поэтому заблаговременное планирование и своевременное формирование постоянного сосудистого доступа является критически важным этапом подготовки пациента к диализу.

Это терминальная стадия, при которой СКФ составляет менее 15 мл/мин/1,73 м². На этом этапе почки уже не могут выполнять свои функции, и пациенту требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ) (см. раздел «Методы заместительной почечной терапии»).

Список литературы:

• 1. Министерство здравоохранения Республики Казахстан (2023). Клинический протокол № 195 от 01.12.2023 г. «Хроническая болезнь почек у взрослых». MedElement.URL:https://diseases.medelement.com/disease/хроническая-болезнь-почек-у-взрослых-кп-рк-2023/17777
• 2. American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(Suppl 4S):S117–S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018
• 4. KDIGO. (2018). Клинические практические рекомендации KDIGO 2018 по профилактике, диагностике, оценке и лечению гепатита C при хронической болезни почек. Перевод с английского Е.С. Камышовой и Е.В. Захаровой под общей редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2019;21(2):105–190. doi:10.28996/2618-9801-2019-2-105-190
• 5. National Kidney Foundation. (2002). K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. American Journal of Kidney Diseases, 39(2 Suppl 1), S1–S266. https://doi.org/10.1053/ajkd.2002.30939
• 6. KDIGO. (2013). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements, 3(1), 1–150. https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/

Сахарный диабет (СД) является ведущей причиной терминальной хронической почечной недостаточности во многих странах мира. Его вклад в структуру новых случаев заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации) существенно варьирует в зависимости от региона. В ряде стран, включая Бруней (73,5 %), Катар (64,8 %), Сингапур (64,7 %), а также Фиджи, Малайзию, Гонконг и Новую Зеландию — он превышает 50 % (United States Renal Data System, 2024). В то же время в некоторых странах Европы, Латинской Америки, Африки и материкового Китая доля диабета как причины тХПН составляет менее 20 % (United States Renal Data System, 2024). Второй по значимости причиной терминальной почечной недостаточности остаётся артериальная гипертензия. Остальные пациенты теряют функцию почек вследствие других, менее распространённых заболеваний.

СД — это заболевание, сопровождающееся хронической гипергликемией (стойким повышением уровня глюкозы в крови), возникающей вследствие недостаточной продукции инсулина или снижения чувствительности тканей к нему (инсулинорезистентности). При СД 1-го типа инсулинотерапия необходима с момента постановки диагноза, так как происходит аутоиммунное поражение β-клеток поджелудочной железы. При диабете 2-го типа, чаще ассоциированном с ожирением и обычно развивающемся во взрослом возрасте, преобладает инсулинорезистентность. В последние десятилетия данная форма всё чаще диагностируется и у более молодых пациентов, включая подростков. Со временем у части пациентов с СД 2-го типа также формируется дефицит инсулина.

Хроническая гипергликемия (стойкое повышение уровня глюкозы в крови) вызывает структурные и функциональные изменения в почках. Постоянно повышенный уровень глюкозы приводит к:

• • Гликированию белков. Избыточная глюкоза «прикрепляется» к белкам, образуя так называемые конечные продукты гликирования. Они накапливаются и повреждают стенки сосудов;
• • Воспалительным и рубцовым изменениям в почках. В клубочках активируются процессы воспаления и образования соединительной ткани, что со временем снижает их фильтрационную способность;
• • Утолщению фильтрационных мембран. Базальная мембрана клубочков становится толще, а в мезангии (опорной ткани почки) разрастаются клетки и межклеточный матрикс, что нарушает нормальную фильтрацию;
• • Гиперфильтрации — почки вынуждены пропускать через себя больше крови и фильтровать больше глюкозы и натрия, чем обычно. Это приводит к перегрузке клубочков и ускоренному «износу» нефронов.

В совокупности эти процессы приводят к повреждению мелких сосудов почек, развитию альбуминурии и постепенному снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В ряде случаев это заканчивается формированием терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации).

Однако в последние годы описана и неальбуминурическая форма диабетической болезни почек, при которой снижение СКФ развивается без значимого увеличения выделения альбумина с мочой. Такая форма чаще встречается у пожилых пациентов с СД 2-го типа, нередко ассоциируется с артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими макрососудистыми нарушениями.

Таким образом, диабетическая болезнь почек может реализовываться по двум клиническим вариантам: альбуминурическому (с постепенным увеличением выделения белка с мочой, преимущественно альбумина) и неальбуминурическому (с преимущественным снижением фильтрационной функции почек без выраженной протеинурии).

Артериальная гипертензия — одно из самых распространённых заболеваний в мире, которым страдает каждый третий взрослый (ВОЗ, 2023). По данным глобальных отчётов, количество людей с гипертензией увеличилось вдвое: с 650 миллионов в 1990 году до 1,3 миллиарда в 2019 году. Почти половина пациентов во всём мире не знают о своём заболевании, а примерно 4 из 5 человек с гипертензией не получают адекватного лечения. Если масштабировать охват терапией и контролем давления на уровне национальных систем здравоохранения, можно предотвратить до 76 миллионов смертей в период с 2023 по 2050 годы. Повышенное артериальное давление повреждает сосуды почек, сердца (риск сердечной недостаточности и инфаркта), мозга (риск инсульта) и глаза (поражение сетчатки, снижение зрения).

Артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов риска прогрессирования ХБП. Под действием гипертензии повреждаются сосуды почек — артериолы и капилляры клубочков. Их стенки утолщаются, просвет сужается, что снижает кровоток в нефронах. На уровне клубочков постепенно формируется гломерулосклероз — уплотнение и замещение нормальной ткани соединительной. В результате клубочки утрачивают способность полноценно выполнять фильтрацию. Нарушение функции нефронов приводит прежде всего к снижению способности канальцев выводить натрий и воду. Их задержка в организме вызывает увеличение объёма циркулирующей крови, что усиливает артериальное давление. Таким образом, формируется порочный круг: гипертензия повреждает нефроны, а снижение функции почек усиливает задержку натрия и жидкости, что дополнительно повышает давление и ускоряет прогрессирование ХБП. У большинства пациентов с гипертензией со временем развивается альбуминурия — выделение белка с мочой, что является ранним признаком сосудистого и почечного повреждения.

Артериальное давление измеряется двумя показателями:

• • систолическое («верхнее» число) — отражает давление крови в артериях в момент сокращения сердца;
• • диастолическое («нижнее» число) — отражает давление в артериях в момент расслабления сердца.

Например, показатель 120/80 мм рт. ст. означает, что систолическое давление составляет 120, а диастолическое — 80 мм ртутного столба. Давление считается повышенным, если систолическое ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥90 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия играет двойную роль:

• • с одной стороны, она является одним из ведущих факторов риска развития и прогрессирования ХБП;
• • с другой — может сама возникать как следствие ХБП, когда почки теряют способность регулировать объём жидкости и сосудистый тонус.

Согласно рекомендациям KDIGO 2024, у взрослых пациентов с ХБП и артериальной гипертензией рекомендуется поддерживать систолическое артериальное давление ниже 120 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости терапии (уровень доказательности 2B — рекомендация, основанная на данных средней достоверности). Для пациентов после трансплантации почки целевой уровень систологического артериального давления составляет <130 мм рт. ст. При этом рабочая группа KDIGO подчёркивает, что данные целевые значения не являются универсальными и должны корректироваться индивидуально — с учётом возраста, стадии ХБП, сопутствующих заболеваний, риска гипотензии, ортостатических реакций и общей переносимости терапии. В отдельных ситуациях возможно применение менее строгих целевых уровней артериального давления, если интенсивное снижение плохо переносится или приводит к нежелательным клиническим эффектам.

В то же время, в руководстве Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA, 2017) для пациентов с ХБП рекомендован целевой уровень артериального давления <130/80 мм рт. ст. при назначении антигипертензивной терапии. Эти рекомендации подчёркивают важность достижения контролируемых значений давления для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов с ХБП и другими факторами высокого риска.

В российских национальных клинических рекомендациях (Ассоциация нефрологов, «Клинические рекомендации. Нефрология») целевые уровни артериального давления дифференцируются с учётом выраженности альбуминурии:

• • У пациентов с ХБП и соотношением альбумина к креатинину (САК) в моче <30 мг/г (отсутствие патологического уровня альбуминурии) рекомендуется поддерживать артериального давление в пределах 120–139/<90 мм рт. ст.;
• • У пациентов с ХБП и САК ≥30 мг/г (микро- или макроальбуминурия) целевой уровень артериального давления строже и составляет 120–129/<80 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости.

Таким образом, международные рекомендации (KDIGO 2024, ACC/AHA 2017) и российские национальные клинические рекомендации в целом сходятся в необходимости строгого контроля артериального давления у пациентов с ХБП. В международных руководствах оптимальной стратегией считается поддержание систолического артериального давления <130 мм рт. ст., а при хорошей переносимости терапии — возможное снижение до <120 мм рт. ст. В то же время, в российских национальных рекомендациях допустимы более мягкие целевые уровни, особенно при отсутствии альбуминурии. Следовательно, выбор целевого уровня артериального давления при ХБП должен осуществляться индивидуально с учётом переносимости терапии, возраста пациента, риска гипотензии и наличия альбуминурии.

Гломерулонефрит — это иммуновоспалительное заболевание почек, характеризующееся преимущественным поражением клубочкового аппарата. В его развитии ведущую роль играют иммунные механизмы: образование и отложение иммунных комплексов (соединений антител с чужеродными антигенами либо с собственными молекулами организма, которые иммунная система ошибочно воспринимает как чужеродные), активация системы комплемента («часть иммунной защиты, которая в избыточном виде повреждает ткани») и прямое повреждение структур клубочка. По мере прогрессирования процесса в патологию вовлекаются канальцы и интерстициальная ткань (опорная часть почки). Формируются тубулоинтерстициальные изменения, а именно атрофия канальцев («канальцы уменьшаются и хуже работают») и интерстициальный фиброз («рубцевание ткани»), которые во многом определяют скорость ухудшения функции почек и исход заболевания.

Гломерулонефрит может быть первичным заболеванием, ограниченным только поражением почек, либо вторичным, развивающимся как часть системных болезней (например, системная красная волчанка, васкулиты и др.).

Клиническое течение бывает разным: у одних пациентов заболевание развивается постепенно и долго остаётся малозаметным, у других — протекает более агрессивно с быстрым снижением функции почек.

Клинические проявления гломерулярных заболеваний включают:

• • микрогематурию — появление эритроцитов в моче, не изменяющее её цвет и выявляемое только лабораторно;
• • макрогематурию — наличие крови в моче, заметное невооружённым глазом (моча приобретает цвет «мясных помоев» или красноватый оттенок);
• • протеинурию — патологическое выделение белка с мочой в количестве более 150 мг/сутки; при выраженных формах (свыше 3,5 г/сут) говорят о нефротическом уровне протеинурии;
• • отеки — от умеренных (лица и голеней) до выраженных генерализованных, вплоть до анасарки (крайней степени отёчного синдрома, при которой жидкость накапливается в подкожной клетчатке всего тела и в серозных полостях);
• • повышение артериального давления, которое может быть как умеренным, так и значительным.

Для подтверждения диагноза и уточнения формы гломерулонефрита в отдельных случаях проводится биопсия почки. Это инвазивная процедура, выполняемая строго по показаниям, когда результаты исследования принципиально важны для выбора тактики лечения.

Поликистоз почек — это наследственное заболевание, характеризующееся образованием множественных кист (полостей, заполненных жидкостью) в обеих почках. Постепенно они увеличиваются в размере и количестве, вытесняют нормальную ткань почки и могут нарушать её работу. Со временем это может привести к снижению функции почек и развитию терминальной почечной недостаточности. Регулярное наблюдение у нефролога и своевременная консультация уролога при необходимости позволяют замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить риск осложнений.

Аутоиммунное заболевание, при котором антитела повреждают собственные ткани организма, включая почки (волчаночный нефрит).

Это хроническое воспаление соединительной ткани между канальцами в почках, чаще возникающее при затруднении оттока мочи, например из-за камня или сужения, или пузырно-мочеточниковом рефлюксе (обратном забросе мочи из мочевого пузыря в мочеточники). В отсутствие таких структурных нарушений изолированная инфекция редко приводит к терминальной почечной недостаточности (необходимости диализа или пересадки почки). Однако при повторных эпизодах воспаления и прогрессирующем рубцевании паренхимы (образовании соединительной ткани вместо нормальной) возможно постепенное развитие ХБП вплоть до терминальной стадии.

Мочекаменная болезнь — это состояние, при котором в почках или мочевых путях формируются конкременты (камни). Они могут вызывать закупорку мочевых путей, перекрывая отток мочи, и способствовать развитию инфекции, что приводит к повреждению паренхимы и снижению функции почек. В острых случаях, когда камень полностью перекрывает мочеточник, развивается острое повреждение почек: повышается давление в чашечно-лоханочной системе, снижается фильтрация и нарастает уровень креатинина в крови. Особенно опасны ситуации при двусторонней закупорке или у пациентов с единственной почкой. При своевременном устранении непроходимости функция почек обычно восстанавливается, однако при рецидивирующем камнеобразовании или длительной закупорке мочевых путей возможно необратимое повреждение почечной ткани и прогрессирование ХБП вплоть до терминальной стадии.

У мужчин пожилого возраста увеличение предстательной железы (доброкачественная гиперплазия простаты, ДГПЖ) может сдавливать мочеиспускательный канал и препятствовать нормальному оттоку мочи. Такая обструкция (сдавление, закупорка) приводит к застою мочи и постепенному повышению давления в мочевом пузыре и мочеточниках. Со временем это вызывает расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз) и повреждение почечной ткани.

Если обструкция сохраняется длительное время, почки постепенно теряют функцию, что приводит к развитию ХБП и в конечном итоге её терминальной стадии, когда требуется заместительная почечная терапия (диализ или пересадка почки).

В отдельных случаях камень или выраженное сдавление могут вызвать острую задержку мочи. Она сопровождается внезапным прекращением оттока мочи и может привести к острому повреждению почек. В отличие от ТХПН, это состояние развивается быстро, требует неотложной помощи, но при своевременном устранении обструкции почки часто восстанавливают свою функцию.

Наличие близких родственников (родителей, братьев или сестёр) с терминальной стадией ХБП на диализе или после трансплантации почки значительно повышает индивидуальный риск развития ХБП. Это связано как с наследственными факторами (генетическая предрасположенность, а также развитие наследственных нефропатий, например, поликистоз почек, синдром Альпорта, тонкобазальная мембранная нефропатия), так и с влиянием общих семейных факторов риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, особенности образа жизни).

Список литературы:

• • United States Renal Data System. (2024). 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD.
• • Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization). (2023). First WHO report details devastating impact of hypertension and ways to stop it. Retrieved from https://www.who.int/news/item/19-09-2023-first-who-report-details-devastating-impact-of-hypertension-and-ways-to-stop-it
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. (2024). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 14(1), 1–115. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2023.12.002
• • Ассоциация нефрологов России. (2016). Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. — Москва: ГЭОТАР-Медиа. ISBN 978-5-9704-3714-8.
• • Whelton, P. K., Carey, R. M., Aronow, W. S., et al. (2017). 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension, 71(6), e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065

Когда почки работают недостаточно эффективно, они теряют способность регулировать баланс воды и натрия в организме. По мере прогрессирования заболевания снижается выведение натрия и жидкости, что приводит к их задержке и накоплению. Избыточное содержание натрия способствует удержанию воды в кровеносных сосудах, увеличению объёма циркулирующей крови и внутрисосудистого давления. Это, в свою очередь, становится одной из ключевых причин развития артериальной гипертензии при хронической болезни почек (ХБП).

Артериальная гипертензия у пациентов с ХБП возникает по ряду причин одновременно, поэтому её развитие носит многофакторный характер. Её развитие связано не только с задержкой натрия и увеличением объёма циркулирующей крови, но и с другими патофизиологическими механизмами. Ключевую роль играет активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), которая вызывает сужение сосудов, стимулирует секрецию альдостерона и усиливает задержку натрия и воды, а также способствует внутриклубочковой гипертензии и прогрессированию протеинурии.

Дополнительный вклад вносит гиперактивация симпатической нервной системы, приводящая к повышению тонуса сосудов и увеличению периферического сопротивления.

Важным фактором является и эндотелиальная дисфункция: при ХБП снижается продукция вазодилататоров (веществ, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры сосудов и расширение их просвета, например, оксида азота) и одновременно повышается активность вазоконстрикторов (веществ, напротив, вызывающих сокращение сосудистой стенки и сужение просвета, таких как ангиотензин II и эндотелин-1).

Кроме того, хроническое воспаление и уремическая интоксикация нарушают нормальную регуляцию сосудистого тонуса.

В совокупности эти механизмы приводят к стойкому повышению артериального давления, которое не только ускоряет потерю функции почек, но и значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений — сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта.

Анемия — это патологическое состояние, при котором снижается концентрация гемоглобина в крови (и/или количество эритроцитов), что приводит к уменьшению способности крови переносить кислород. В результате развивается тканевая гипоксия — недостаток кислорода во всех органах и системах.

Нарушение кислородного обеспечения организма при анемии имеет системный характер. Оно проявляется снижением физической выносливости и работоспособности, нарушением когнитивных функций (ухудшением внимания, памяти и скорости мышления), повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему (учащённое сердцебиение, риск развития гипертрофии миокарда), а также ухудшением работы скелетных мышц и внутренних органов. Таким образом, анемия при ХБП является не просто источником усталости, а фактором, который существенно влияет на общее состояние здоровья и прогрессирование заболевания.

В норме почки синтезируют гормон эритропоэтин (ЭПО), который стимулирует костный мозг к образованию эритроцитов. При снижении функции почек выработка эритропоэтина уменьшается, что ведёт к развитию анемии. Как правило, этот процесс становится заметным начиная с 3b стадии ХБП.

Симптомы анемии

Наиболее частое проявление — это чрезмерная немотивированная усталость и истощаемость. Пациенты могут чувствовать себя изнурёнными даже после полноценного ночного сна.

Другие возможные симптомы включают:

• • одышку при привычных физических нагрузках из-за снижения доставки кислорода к тканям;
• • снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, головокружения и головные боли, связанные с гипоксией мозга;
• • бледность кожи и слизистых оболочек (иногда с желтоватым оттенком);
• • учащённое сердцебиение, перебои в работе сердца, стенокардия (боли и чувство сдавления за грудиной из-за недостатка кислорода в сердечной мышце) как проявления компенсаторной перегрузки сердечно-сосудистой системы;
• • холодные конечности, похолодание кистей и стоп;
• • снижение толерантности к физическим нагрузкам (быстрая утомляемость), слабость в мышцах;
• • у детей и подростков — задержка роста и психомоторного развития.

При тяжёлой или длительно нелеченной анемии возможны осложнения: сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка и выраженное снижение качества жизни.

Нарушения минерального обмена

При ХБП нарушается обмен ряда минералов. Одним из ключевых является фосфор, который начинает накапливаться в крови. В норме почки выводят избыточное количество фосфатов, однако при снижении их функции возникает гиперфосфатемия. Параллельно нарушается активация витамина D: почки перестают превращать его в активную форму — кальцитриол. В результате уменьшается всасывание кальция в кишечнике, и уровень ионизированного кальция в крови снижается. Организм реагирует на это повышением секреции паращитовидного гормона (ПТГ). Паращитовидные железы начинают работать активнее, увеличиваются в размерах и выделяют больше ПТГ. Под его действием кальций «высвобождается» из костной ткани, чтобы поддерживать его концентрацию в крови. Такой механизм ведёт к развитию вторичного гиперпаратиреоза.

Вторичный гиперпаратиреоз приводит к следующему:

• • Кости теряют плотность, становятся хрупкими и легко ломаются — это состояние называют ренальная остеодистрофия (поражение костей на фоне болезни почек);
• • Сосуды и сердце начинают накапливать кальций и фосфор: артерии становятся жёсткими, снижается их эластичность, ускоряется развитие атеросклероза (отложение «бляшек» в сосудах), растёт риск инфаркта и инсульта;
• • Сердечные клапаны тоже могут кальцифицироваться (уплотняться от кальция), что нарушает их работу;
• • В редких случаях кальций откладывается в коже и подкожной клетчатке, вызывая тяжёлое осложнение — кальцифилаксию (болезненные язвы и некрозы).

Список литературы:

• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Nutrition counter. AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • UK Kidney Association. (n.d.). Mineral bone disease. Retrieved from https://www.ukkidney.org/health-professionals/information-resources/uk-eckd-guide/ca-po4-pth
• • UK Kidney Association. (n.d.). Anemia and chronic kidney disease. Retrieved from https://www.ukkidney.org/sites/renal.org/files/FINAL%20VERSION%20-%20%20UKKA%20ANAEMIA%20OF%20CKD%20GUIDELINE%20-%20Sept%202024.pdf

Прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) можно замедлить, особенно при своевременном начале терапии и изменении образа жизни. Чем раньше предприняты лечебные и профилактические меры, тем выше вероятность сохранения функции почек, замедления прогрессирования ХБП и улучшения долгосрочного прогноза.

Контроль артериального давления

Артериальная гипертензия является одним из главных факторов прогрессирования ХБП (см. раздел «Основные заболевания и состояния, ассоциированные с хронической болезнью почек»). Эффективное лечение включает не только приём назначенных антигипертензивных препаратов, но и немедикаментозные меры: ограничение потребления соли, контроль массы тела и регулярную физическую активность. Оптимальные целевые уровни артериального давления определяются врачом индивидуально. У большинства пациентов с ХБП они составляют <130/80 мм рт. ст. Однако у пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний допустимы менее строгие цели, чтобы снизить риск осложнений, связанных с чрезмерным снижением давления. Важным элементом терапии является регулярный самоконтроль: пациентам рекомендуется измерять артериальное давление дома и вести дневник наблюдений. Следует помнить, что прекращать приём назначенных препаратов самостоятельно, даже при нормализации давления, недопустимо.

Поддержание оптимальных показателей глюкозы в крови у пациентов с диабетом

У пациентов с сахарным диабетом поддержание оптимального уровня глюкозы является одним из ключевых факторов замедления прогрессирования ХБП. Для оценки длительного контроля используется показатель гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который отражает средний уровень сахара в крови за последние 2–3 месяца. У здоровых людей без сахарного диабета нормальные значения HbA1c находятся в пределах 4,5–5,6 % (American Diabetes Association, Diagnostic & Tests). У большинства пациентов с сахарным диабетом целевым уровнем HbA1c считается значение менее 7 % (American Diabetes Association Standards of Care in Diabetes, 2024).

В то же время, в соответствии со стандартами ADA, менее строгие цели по HbA1c (<8 %) могут быть оправданы у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или в случаях, когда риски интенсивного гликемического контроля превышают его потенциальные преимущества (American Diabetes Association Standards of Care in Diabetes, 2024). Такой индивидуализированный подход позволяет обеспечить баланс между эффективностью контроля диабета и безопасностью терапии.

Таким образом, целевые уровни HbA1c всегда подбираются индивидуально врачом, с учётом стадии ХБП, возраста, сопутствующей патологии и общего состояния пациента.

Ограничение потребления белка

Избыточное поступление белка с пищей может оказывать дополнительную нагрузку на почки и способствовать ускоренному снижению их функции. Более того, у пациентов на средних и поздних стадиях ХБП ограничение белка помогает уменьшить выраженность таких проявлений, как тошнота, слабость, потеря аппетита, связанные с накоплением продуктов белкового обмена. Поэтому начиная примерно со стадии 3 ХБП нередко назначается малобелковая диета, при которой общее количество белка в рационе ограничивается обычно до 0,6–0,8 г на 1 кг массы тела в сутки, при условии тщательного контроля питания.

Важно помнить, что чрезмерное ограничение белка может привести к развитию белково-энергетической недостаточности — состояния, при котором в организме возникает дефицит не только белка, но и общей энергетической ценности рациона, что повышает риск истощения, снижения иммунитета и ухудшения общего прогноза. Чтобы этого избежать, в рацион включаются продукты с полным набором аминокислот или назначаются специальные добавки, такие как незаменимые аминокислоты и их кетоаналоги. Такой подход позволяет снизить нагрузку на почки, но при этом сохранить адекватное питание.

Назначение малобелковой диеты и подбор её состава должен проводиться строго под контролем врача и при участии клинического диетолога (при возможности), с учётом стадии ХБП, массы тела, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Поддержание нормального липидного профиля

Регулярный контроль уровня холестерина и триглицеридов позволяет снизить сердечно-сосудистый риск, который у пациентов с ХБП значительно выше по сравнению с общей популяцией. При необходимости проводится коррекция питания и/или назначается медикаментозная терапия.

Отказ от курения

Курение ухудшает функцию почек и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Отказ от курения является обязательным элементом терапии.

Физическая активность

Регулярные умеренные физические нагрузки, включая лечебную физкультуру (ЛФК), способствуют поддержанию оптимальной массы тела, повышают чувствительность к инсулину, укрепляют сердечно-сосудистую систему, снижают риск осложнений со стороны сердца и сосудов, а также помогают контролировать уровень глюкозы и липидов в крови. Кроме того, физическая активность улучшает общее самочувствие и психоэмоциональное состояние. Интенсивность и режим упражнений должны подбираться индивидуально, с учётом стадии ХБП и сопутствующих заболеваний.

Лекарственная терапия

Все назначенные препараты (включая средства для снижения артериального давления, сахароснижающие препараты, статины, а также нефропротективные средства — ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (SGLT2)) необходимо принимать строго в соответствии с назначением врача, не пропуская приёмы. Самостоятельная отмена лекарственных препаратов может привести к ухудшению состояния.

Список литературы:

• • Министерство здравоохранения Республики Казахстан (2023). Клинический протокол № 195 от 01.12.2023 г. «Хроническая болезнь почек у взрослых». MedElement. URL: https://diseases.medelement.com/disease/хроническая-болезнь-почек-у-взрослых-кп-рк-2023/17777
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Diabetes Association. (2024). 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 47(Suppl 1):S111–S123. Available from: https://diabetesjournals.org/care/article/47/Supplement_1/S111/153951/6-Glycemic-Goals-and-Hypoglycemia-Standards-of
• • American Diabetes Association. (n.d.). Diabetes diagnosis & tests. Retrieved from https://diabetes.org/about-diabetes/diagnosis

Эффективный контроль артериального давления позволяет замедлить прогрессирование почечного повреждения и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Лекарственная терапия направлена не только на снижение давления, но и на защиту органов-мишеней, включая почки, сердце и сосуды.

Ключевое значение имеет система ренин–ангиотензин–альдостерон (РААС) — основной гормональный каскад, регулирующий артериальное давление, объём циркулирующей крови и водно-электролитный баланс.

Физиология РААС:

• • При снижении кровотока в почках или уменьшении поступления натрия в дистальные отделы почечных канальцев специализированные клетки в области сосудистого полюса клубочка выделяют ренин — фермент, запускающий каскад.
• • Ренин расщепляет ангиотензиноген (белок, синтезируемый печенью) до ангиотензина I.
• • Под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), локализованного преимущественно в эндотелии лёгочных сосудов, ангиотензин I превращается в ангиотензин II. Ангиотензин II — вещество, вызывающее сужение сосудов, которое повышает тонус артериол и стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников.
• • Альдостерон усиливает обратное всасывание натрия и воды в почечных канальцах и одновременно способствует выведению калия. В результате увеличивается объём циркулирующей крови и повышается артериальное давление.

Хроническая активация РААС ведёт к патологическим последствиям:

• • стойкой артериальной гипертензии за счёт задержки натрия и вазоконстрикции (сужения сосудов),
• • внутриклубочковой гипертензии (повышению давления в капиллярах клубочка), усиливающей протеинурию (потерю белка с мочой),
• • развитию гломерулосклероза — уплотнению и рубцеванию почечных клубочков.

Поэтому в терапии особое место занимает фармакологическая блокада РААС, которая одновременно снижает давление и защищает почки:

• • Ингибиторы АПФ (иАПФ) блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что способствует расширению сосудов, снижению внутриклубочкового давления и уменьшению протеинурии.
• • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) препятствуют связыванию ангиотензина II с его основным рецептором (AT1), обеспечивая сходный кардиопротективный и нефропротективный эффект.
• • Комбинация иАПФ и БРА не рекомендуется: доказано, что одновременное назначение повышает риск гиперкалиемии (избыточного накопления калия в крови) и ухудшения функции почек, при этом не даёт значимых дополнительных преимуществ.

Если монотерапия (лечение одним препаратом) не позволяет достичь целевых уровней артериального давления, применяется комбинированная терапия, включающая препараты из разных фармакологических групп, обладающих различными механизмами действия. Такой подход позволяет усилить антигипертензивный эффект и одновременно снизить риск побочных реакций за счёт использования меньших доз каждого препарата.

Примером являются антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов), которые препятствуют поступлению ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудистой стенки. В результате снижается внутриклеточная концентрация кальция, предотвращается сокращение гладкомышечных волокон, и сосуды расширяются. Это способствует снижению периферического сосудистого сопротивления и уровня артериального давления.

Другие классы препаратов также применяются в составе комбинированной терапии:

• • β-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают силу сердечных сокращений и тормозят активность симпатической нервной системы, что приводит к снижению давления.
• • Диуретики способствуют выведению из организма избыточного натрия и жидкости, уменьшая объём циркулирующей крови и тем самым снижая артериальное давление.

Помимо медикаментозного лечения, важное значение имеют немедикаментозные методы:

• • ограничение потребления соли в рационе,
• • регулярная физическая активность,
• • контроль массы тела и отказ от курения.

Следует учитывать, что у большинства пациентов с артериальной гипертензией для достижения и поддержания целевых значений давления и снижения риска прогрессирования ХБП необходима длительная, зачастую пожизненная медикаментозная терапия в сочетании с изменением образа жизни.

7.2.1 Восполнение дефицита железа

Первой линией терапии анемии, связанной с хронической болезнью почек (ХБП), является восполнение запасов железа. Железо необходимо для нормального образования эритроцитов, так как гемоглобин связывает кислород именно с помощью ионов железа. Без достаточного количества железа костный мозг не может формировать полноценные эритроциты, а ткани начинают испытывать кислородное голодание.

По мере прогрессирования ХБП эффективность пероральных препаратов железа снижается. Это связано с нарушением их всасывания в кишечнике на фоне хронического воспаления, уремической интоксикации и частого применения фосфатсвязывающих средств, что ограничивает биодоступность железа. В таких условиях восполнение дефицита с помощью таблетированных форм становится малоэффективным.

Поэтому у пациентов с выраженной ХБП и особенно на стадии диализа предпочтительным методом является внутривенное введение препаратов железа, которое обеспечивает более надёжное насыщение депо и поддержание целевых показателей ферритина и насыщения трансферрина железом (TSAT). Для оптимального кроветворения обычно рекомендуется поддерживать уровень ферритина в пределах 200–500 нг/мл и TSAT около 30 % (Клинический протокол МЗ РК № 195 от 01.12.2023 г. «Хроническая болезнь почек у взрослых»).

При тяжёлой инфекции организм может удерживать железо в депо, вследствие чего уровень ферритина в крови будет повышенным, но при этом железо не будет доступно для использования в эритропоэзе. То есть, несмотря на высокий ферритин, эритроциты могут испытывать дефицит железа. В таких случаях сначала требуется лечение инфекции, и только после стабилизации состояния можно продолжать терапию препаратами железа.

7.2.1.1 Виды препаратов железа

Существует два основных пути восполнения железа железосодержащими препаратами:

Пероральные препараты железа — обычно назначаются в виде таблеток.

• • Существуют препараты двухвалентного железа (Fe²⁺) и трёхвалентного железа (Fe³⁺).
• • Препараты двухвалентного железа обладают лучшей биодоступностью, но чаще вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запоры, боли в животе).
• • Препараты трёхвалентного железа переносятся лучше, однако их усвоение ниже и оно зависит от кислотности желудочного сока.

Правила приёма (в большей степени актуальны для препаратов двухвалентного железа):

• • принимать за 1 час до еды или через 2 часа после еды — так железо усваивается лучше;
• • не сочетать с антацидами (средствами, снижающими кислотность желудка) и фосфатсвязывающими препаратами, так как они снижают абсорбцию железа;
• • избегать одновременного употребления молочных продуктов, так как кальций также препятствует всасыванию железа;
• • не запивать крепким чаем или кофе, так как содержащиеся в них таниновые соединения значительно уменьшают усвоение железа;
• • не сочетать с алкоголем.

Внутривенное введение железа — применяется, если пероральные формы оказываются неэффективными или плохо переносятся. Внутривенное железо вводится строго под контролем медицинского персонала, поскольку его использование может сопровождаться риском побочных реакций — от местных (боль, покраснение в месте инъекции) до системных, включая артериальную гипотензию и в редких случаях тяжёлые аллергические реакции.

7.2.2 Лечение препаратами эритропоэтина

Ключевым элементом лечения анемии при ХБП является заместительная терапия эритропоэтином (ЭПО). В норме этот гормон синтезируется почками и стимулирует костный мозг к образованию красных кровяных телец. При снижении функции почек синтез эритропоэтина уменьшается, что приводит к развитию анемии. В таких случаях применяются эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) — препараты, являющиеся синтетическими аналогами эндогенного эритропоэтина, созданные с использованием методов генной инженерии. Их вводят либо внутривенно, либо подкожно, в зависимости от клинической ситуации и стадии лечения.

Важно учитывать, что терапия ЭСА неэффективна при дефиците железа: для полноценного образования эритроцитов требуется достаточное количество железа, поэтому уровень ферритина и насыщение трансферрина должны находиться в целевом диапазоне. При выявлении дефицита железа лечение ЭСА обязательно сочетается с коррекцией запасов железа.

Препарат ЭСА вводится в виде инъекций:

• • чаще всего подкожно (под кожу), так как это обеспечивает более стабильное действие,
• • реже — внутривенно, например, через линию гемодиализа (кровяную магистраль аппарата) прямо во время процедуры.

Доза и частота введения ЭСА зависят от уровня гемоглобина, массы тела пациента и от ответа организма на лечение. Стандартные формы могут вводиться от одного до трёх раз в неделю. Существуют также препараты пролонгированного действия (длительно действующие аналоги эритропоэтина, например дарбэпоэтин), которые применяются реже — один раз в 2–4 недели. Какой именно препарат ЭСА, в какой дозировке и с какой частотой будет назначен, решает ваш лечащий врач, исходя из вашего состояния, анализов и ответа на терапию. Ответ на терапию ЭСА — это то, как ваш организм отвечает на лечение ЭСА: с какой скоростью повышается гемоглобин, стабилен ли результат и нет ли нежелательных последствий.

Целевой уровень гемоглобина у пациентов с ХБП, находящихся на диализе и получающих терапию ЭСА, составляет 100–115 г/л. При чрезмерном повышении уровня гемоглобина (обычно выше 120–130 г/л) возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов сосудов и сосудистых доступов для диализа. Поэтому терапия ЭСА проводится под строгим медицинским контролем, с регулярным мониторингом гемоглобина и коррекцией дозы препаратов.

Иногда организм отвечает на терапию ЭСА недостаточно эффективно, и повышение уровня гемоглобина происходит медленнее или в меньшей степени, чем ожидается. Это может происходить при:

• • дефиците железа,
• • хронических заболеваниях,
• • инфекции,
• • воспалении,
• • скрытом желудочно-кишечном кровотечении.

Фосфор представляет собой жизненно необходимый макроэлемент, который является неотъемлемым компонентом всех живых организмов. Он поступает в организм человека преимущественно с пищей, поскольку содержится во множестве натуральных продуктов. Физиологическая роль фосфора крайне многообразна: он участвует в процессах энергетического метаболизма (входит в состав молекул АТФ), формирует основу нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), а также необходим для нормального функционирования и структурной целостности клеток и тканей организма.

По содержанию в организме фосфор занимает второе место после кальция. Совместное участие этих минералов обеспечивает формирование и поддержание прочности костной ткани и зубов.

Термин «гиперфосфатемия» образован от греческого «hyper» — избыточный, и «phosphoros» — фосфор, что дословно означает «избыточное содержание фосфора». Клинически гиперфосфатемия указывает на нарушение минерального обмена и, как правило, связана с недостаточным выведением фосфора почками или нарушением его регуляции в организме.

Некоторые лекарственные препараты могут содержать скрытые источники фосфора. К ним относятся:

• • блокаторы кальциевых каналов;
• • обезболивающие средства;
• • антипсихотические препараты;
• • противодиабетические препараты;
• • бета-блокаторы;
• • средства для снижения уровня холестерина.

Однако влияние лекарственных препаратов на уровень фосфора обычно незначительно: в среднем они могут увеличить его поступление примерно на 80 мг/сут, что существенно меньше по сравнению с фосфатсодержащими пищевыми добавками (например, в колбасных изделиях, газированных напитках, кондитерских продуктах), которые способны повысить потребление до 800 мг/сут и более.

Дополнительно на уровень фосфора могут воздействовать слабительные средства, витамины и биологически активные добавки. В ряде случаев они способны повышать уровень фосфора, тогда как кортикостероиды и диуретики, напротив, могут усиливать его выведение с мочой.

Поэтому особенно важно обсуждать с врачом или медицинской командой использование любых безрецептурных препаратов и добавок, чтобы безопасно контролировать не только уровень фосфора, но и других минералов.

Уровень фосфора определяется при проведении лабораторных анализов крови. В норме концентрация фосфора в сыворотке составляет 0,81–1,45 ммоль/л. Превышение значения 1,45 ммоль/л свидетельствует о развитии гиперфосфатемии.

Повышенный уровень фосфора в крови часто протекает «бессимптомно» и выявляется только при плановых лабораторных исследованиях. Однако избыток фосфора влияет на уровень кальция в костной ткани и крови, что может привести к снижению кальция (гипокальциемии). Поэтому клинические проявления, возникающие при высоком уровне фосфора, чаще всего связаны именно с низким содержанием кальция.

Гиперфосфатемия повышает риск развития нарушений минерального обмена и заболеваний костей, что может привести к их хрупкости, а также к кальцификации мягких тканей и кровеносных сосудов.

Возможные симптомы включают:

• • мышечные спазмы;
• • ломкость ногтей и/или сухие, ломкие волосы;
• • ощущение онемения или покалывания вокруг губ, на языке, в пальцах рук или ног;
• • сухость кожи;
• • раздражительность;
• • нарушения памяти;
• • нарушения сердечного ритма (аритмия).

Фосфорный баланс и гемодиализ

У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) контроль фосфорного обмена является ключевым элементом терапии. В норме с пищей в организм поступает около 1000 мг фосфора в сутки (или приблизительно 7000 мг в неделю), из которых примерно 60 % абсорбируется в кишечнике. Таким образом, для поддержания стабильного минерального баланса необходимо удалять не менее 4200 мг фосфора в неделю.

Стандартные процедуры гемодиализа позволяют удалить лишь около 800 мг за сеанс, что эквивалентно 2400 мг в неделю при трёхразовом режиме. В результате при обычном гемодиализе удаляется меньше фосфора, чем поступает с пищей. В организме остаётся излишек примерно +1800 мг фосфора каждую неделю. Такой избыток и называется «положительным балансом», когда вещества в организме становится больше, чем нужно. Это ведёт к хроническому повышению фосфора в крови (гиперфосфатемии).

Чтобы добиться «нейтрального баланса», то есть равновесия между поступлением и выведением, необходимо дополнительно использовать специальные лекарства — фосфат-связывающие препараты. Они должны удалять из организма около 250–260 мг фосфора в день (в сумме примерно 1800 мг в неделю), чтобы компенсировать избыток, который не удаляется самим диализом.

Эффективность фосфат-связывающих препаратов различается в зависимости от действующего вещества. В среднем:

• • карбонат кальция 1 г связывает 40 мг фосфора;
• • ацетат кальция 1 г — 45 мг;
• • севеламер 1 г — 36 мг;
• • карбонат лантана 1 г — 93 мг;
• • гидроксид алюминия 1 г — 25 мг.

Выведение фосфора зависит не только от вида диализа, но и от продолжительности процедуры.

• • На гемодиализе за одну процедуру удаляется около 800 мг фосфора.
• • На перитонеальном диализе (ПД) среднее выведение фосфора составляет около 300 мг в сутки за стандартные 4 обмена.

Применение высокопроницаемых диализаторов, увеличение площади мембран или гемодиафильтрация способны лишь умеренно увеличить клиренс фосфора.

Наиболее значимым фактором, определяющим уровень удаления фосфора, является суммарное недельное время диализа.

В среднем, для поддержания преддиализного уровня фосфора <1,45 ммоль/л без назначения фосфат-связывающих препаратов пациенту требуется не менее 24–28 часов диализа в неделю. На практике достичь такого времени крайне трудно, так как стандартный режим гемодиализа составляет 3 процедуры в неделю по 4 часа каждая, то есть всего 12 часов в неделю. Поэтому у большинства пациентов для контроля уровня фосфора дополнительно назначаются фосфат-связывающие препараты и и проводится ограничение поступления фосфора с пищей.

У пациентов с сохранённой остаточной функцией почек (>500 мл диуреза в сутки) потребность в фосфат-связывающих препаратах может быть существенно ниже.

Таким образом, даже при оптимальной диализной терапии полного контроля гиперфосфатемии достичь невозможно. Необходима комбинация адекватного диализного времени, строгих диетических ограничений и регулярного приёма фосфат-связывающих препаратов до достижения целевых уровней фосфора, с последующей коррекцией терапии для их поддержания.

Какие лекарства помогают снизить уровень фосфора?

Для снижения уровня фосфора применяются препараты, называемые фосфатсвязывающими средствами. Они связывают фосфор в кишечнике, препятствуя его всасыванию в кровь, после чего он выводится с калом. Эффективность такой терапии во многом зависит от дозировки и правильного времени приёма: фосфатсвязывающие препараты необходимо принимать вместе с едой, чтобы они могли «связать» поступающий фосфор.

Не рекомендуется принимать фосфатсвязывающие препараты одновременно с препаратами железа. Также обязательно проконсультируйтесь с врачом, если вам назначены антибиотики, так как фосфатсвязывающие средства могут снижать их всасывание.

Фосфор в рационе питания

Питание играет ключевую роль в развитии гиперфосфатемии. При хронической болезни почек особенно важно знать, какие продукты содержат много фосфора и насколько легко он усваивается организмом. При этом значение имеет и размер порций — даже продукты с относительно низким содержанием фосфора могут стать проблемой, если употреблять их в больших количествах. Также важно уметь распознавать «скрытые» источники фосфора в составе продуктов.

Поскольку фосфор тесно связан с белком, соблюдение диеты с ограничением белка также помогает уменьшить его поступление.

Что такое «биодоступность» фосфора?

Биодоступность означает, какая часть фосфора из продукта действительно усвоится в кишечнике. Все продукты можно условно разделить на две группы:

Органические (натуральные) источники

• • Зерновые, орехи, семена, овощи и бобовые → усвояемость 30–50%.
Пример: 1 стакан варёной чечевицы содержит 356 мг фосфора, но реально усвоится только 107–178 мг.
• • Молочные продукты, свежее мясо, рыба, морепродукты и птица → усвояемость выше, 40–60%, а из молока — до 80%.

Неорганические (искусственные) источники

Это фосфатные добавки и консерванты, которые содержатся в фастфуде, газированных напитках, консервированных продуктах, полуфабрикатах, «обогащённых» мясных изделиях.

Усвояемость из этих источников максимальна — 90–100%, поэтому именно они представляют наибольшую опасность при ХБП.

Как определить скрытый фосфор или добавки?

Содержание фосфора обычно не указывается на этикетке продуктов, однако его можно распознать в составе, внимательно читая список ингредиентов. «Скрытый» фосфор чаще всего содержится в виде пищевых добавок и консервантов. Отличительный признак — в названии ингредиента присутствует часть слова “ФОС”.

Примеры фосфатсодержащих добавок:

• • ФОСфат натрия;
• • триполиФОСфат натрия;
• • ортоФОСфорная кислота;
• • двухкальциевый ФОСфат;
• • гексаметаФОСфат.

Пищевые добавки с фосфатами. Перевод адаптирован по материалам буклета “Mineral Bone Disease Patient Information Leaflet” (Kidney Care UK, 2024).

Продукты, которые следует ограничить или избегать:

• • Переработанные продукты: сосиски, колбасы и другие мясные изделия, полуфабрикаты, пицца.
• • Молочные продукты: молоко, сыр, мороженое, йогурт.
• • Мясо, птица, рыба: субпродукты, колбасные изделия, моллюски, рыба с костями, готовые мясные продукты (куриные наггетсы, стрипсы и т.п.).
• • Напитки: шоколад и какао, кола, молочные коктейли, большинство протеиновых коктейлей.
• • Орехи, семена и злаки*: семечки подсолнечника, грецкие орехи, кешью, миндаль, кедровые орехи, большинство орехов и ореховых паст, цельнозерновые продукты (овёс, бурый рис).
• • Бобовые и зернобобовые культуры*: белая фасоль, соевые бобы, зелёный горошек (свежий и сушёный), чечевица.

*Фосфор в орехах, семенах, цельнозерновых продуктах и бобовых в основном содержится в форме фитиновой кислоты. Организму сложно её расщеплять и усваивать, поэтому биодоступность фосфора в этих продуктах ниже (усваивается лишь часть).

Продукты с высоким содержанием фосфора (примеры):

• • Чечевица, варёная (1 стакан) — 356 мг
• • Молоко (1 стакан) — 252 мг
• • Говяжья вырезка, запечённая (85 г) — 190 мг
• • Колбаса (85 г) — 173 мг
• • Обезжиренный йогурт без добавок (½ стакана) — 163 мг
• • Пицца с сыром, тонкое тесто (1 кусок) — 148 мг
• • Арахис (¼ стакана) — 137 мг
• • Сыр чеддер (28 г) — 136 мг

Продукты, которые можно употреблять в умеренных количествах

• • Фрукты и овощи: яблоки, ягоды, вишня, виноград, ананас, сладкий перец, морковь, цветная капуста, огурцы, салат, капуста, лук, цукини.
• • Молочные продукты: сливочный сыр, бри, пармезан, сливочное масло, щербет, а также растительные заменители молока (миндальное, рисовое, кокосовое, соевое) и растительный йогурт (например, кокосовый).
• • Мясо / птица / рыба / белковые продукты: тофу, яичный белок, курица или индейка без кожи, тилапия, треска, консервированный тунец (в воде).
• • Бобовые и зернобобовые: нут, чёрная фасоль, красная фасоль, зелёный горошек (замороженный или консервированный).

Продукты с низким содержанием фосфора (примеры):

• • Яичный белок (1 шт.) — 5 мг
• • Черника (½ стакана) — 9 мг
• • Яблоко (среднее) — 17 мг
• • Миндальное ванильное молоко (1 стакан) — 19 мг
• • Сливочный сыр (28 г) — 30 мг
• • Тофу мягкий (85 г) — 52 мг
• • Макароны (1 стакан) — 62 мг

Гиперкалиемия — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной концентрацией калия (K⁺) в сыворотке крови.

Термин образован от греческого слова hyper — «избыточный» и латинского обозначения химического элемента калия (kalium). Таким образом, «гиперкалиемия» дословно означает «избыточное содержание калия в крови».

В норме концентрация калия в сыворотке составляет примерно 3,5–5,0 ммоль/л. Значения выше 5,0 ммоль/л расцениваются как гиперкалиемия.

Калий — это жизненно важный электролит, который содержится в клетках организма и выполняет множество функций. Он:

• • регулирует сердечный ритм;
• • помогает контролировать артериальное давление;
• • поддерживает водно-электролитный баланс;
• • необходим для нормальной работы мышц (сокращения и движения);
• • участвует в передаче нервных импульсов (реакции организма на тепло, боль и др.).

Избыточный калий в крови может вызывать разные симптомы, включая:

• • быструю утомляемость, чувство слабости;
• • мышечные спазмы;
• • тошноту, рвоту или диарею;
• • спутанность сознания;
• • онемение или покалывание в пальцах рук и ног;
• • учащённое сердцебиение;
• • мышечный паралич;
• • тяжёлые нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца.

Какие лекарства могут дополнительно повышать уровень калия?

Некоторые препараты могут способствовать развитию гиперкалиемии, особенно у пациентов с хронической болезнью почек. К ним относятся:

• • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) — например, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и другие;
• • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, или сартаны) — например, лозартан, валсартан, телмисартан и другие;
• • Калийсберегающие диуретики — такие как спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен и другие;
• • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) — например, ибупрофен, напроксен и другие;
• • Бета-блокаторы (атенолол, метопролол и другие);
• • Препараты для лечения аритмий, например, дигоксин и другие;
• • Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус и другие);
• • Гепарин (при длительном применении);
• • Калийсодержащие добавки и заменители соли;
• • Некоторые растительные препараты и БАДы.

Поэтому крайне важно сообщать врачу обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете, включая безрецептурные средства.

Важно помнить: многие из этих лекарств необходимы для лечения вашего основного заболевания (например, сердечной недостаточности, гипертонии или почечной патологии). Ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать их приём.

Если у вас выявлен высокий калий, обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах и добавках. Врач оценит, какие препараты можно продолжить, а какие при необходимости скорректировать или заменить. Таким образом, вы сможете безопасно контролировать уровень калия, не нарушая основного лечения.

Калий в рационе

Уровень калия напрямую зависит от рациона. При хронической болезни почек (ХБП) рекомендуется употреблять продукты с более низким содержанием калия.

Пищевые продукты указывают содержание калия на этикетке — это поможет контролировать его поступление.

Очень важно учитывать размер порции: даже продукты с относительно низким содержанием калия могут стать проблемой, если съесть их в 2–3 раза больше. Если на упаковке калий не указан, необходимо внимательно читать состав, чтобы выявить «скрытые источники».

Скрытые источники калия в продуктах

• • По возможности выбирайте альтернативу без калиевых добавок.
• • Если аналогичного продукта без калия нет, обсудите допустимое количество с врачом или диетологом.
• • Избегайте одновременного употребления нескольких продуктов с добавками калия в течение дня.
• • Для придания вкуса используйте безопасные приправы: перец, свежие или сушёные травы, специи, лимонный сок, чеснок или чили.

Какие продукты лучше ограничить или избегать?

• • Шоколад (1 плитка, небольшая) — 609 мг
• • Картофель: ½ стакана запечённого с соусом — 463 мг, ½ стакана пюре — 314 мг
• • Картофель фри (небольшая порция) — 411 мг
• • Банан (½ стакана) — 403 мг
• • Помидоры (½ стакана консервированных, тушёных) — 264 мг
• • Апельсиновый сок (½ стакана) — 222 мг

Продукты, которые можно употреблять в умеренных количествах

• • Белый рис (½ стакана) — 27 мг
• • Яичная лапша (½ стакана) — 47 мг
• • Яблоки (½ стакана) — 67 мг
• • Цветная капуста (½ стакана) — 88 мг
• • Виноград (½ стакана) — 88 мг
• • Клубника (½ стакана) — 117 мг

Кулинарные методы снижения калия

• • Отваривание картофеля и овощей помогает снизить их содержание калия, так как часть минерала переходит в воду. После частичного отваривания картофель можно запекать, жарить или добавлять в рагу.
• • Не используйте воду после варки для приготовления соусов, супов или подливок, так как она содержит вымытый калий.
• • Сухие бобовые (фасоль, чечевица, нут): замочите в большом количестве воды на ночь, слейте воду и отварите в свежей воде.
• • Консервированные бобовые: слейте жидкость и тщательно промойте перед добавлением в блюда.
• • Если овощи не отварены, лучше избегать приготовления на пару или в микроволновке, так как эти способы сохраняют больше калия внутри продукта.

Выбирайте продукты с низким содержанием калия

Данный материал подготовлен на основе адаптированного перевода информационного буклета «Lowering your potassium levels. Patient Information Leaflet» (Kidney Care UK, 2024).

Список литературы:

• • Kidney Care UK. Lowering your potassium levels. Patient Information Leaflet. Kidney Care UK; 2024. Available at: https://www.kidneycareuk.org
• • Министерство здравоохранения Республики Казахстан (2023). Клинический протокол № 195 от 01.12.2023 г. «Хроническая болезнь почек у взрослых». MedElement. URL: https://diseases.medelement.com/disease/хроническая-болезнь-почек-у-взрослых-кп-рк-2023/17777
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • Johnson, R. J., Feehally, J., Floege, J., & Tonelli, M. (Eds.). (2015). Comprehensive clinical nephrology (5th ed., Chapter 2.15: Kidney Disease and Mineral Bone Disorders). Philadelphia, PA: Elsevier.
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Nutrition counter. AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Pocket guide to managing phosphorus. AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Pocket guide to managing high potassium (hyperkalemia). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • UK Kidney Association. (n.d.). Lowering your potassium levels. Retrieved from https://kidneycareuk.org/get-support/healthy-diet-support/patient-info-lowering-your-potassium-levels/
• • UK Kidney Association. (n.d.). Mineral bone disease. Retrieved from https://www.ukkidney.org/health-professionals/information-resources/uk-eckd-guide/ca-po4-pth

Клизмы и слабительные средства

Их бесконтрольное использование может нарушать электролитный баланс организма и вызывать обезвоживание. Кроме того, частое применение таких средств повреждает естественную микрофлору кишечника, которая играет ключевую роль в поддержании пищеварения, обмена веществ и общей устойчивости организма. Нарушение микрофлоры отражается не только на работе желудочно-кишечного тракта, но и на иммунной системе, так как именно кишечник является важнейшим центром регуляции иммунных процессов в организме.

Витамины и биологически активные добавки

Многие витаминно-минеральные комплексы содержат калий, магний, фосфор и другие микроэлементы, которые при сниженной функции почек выводятся плохо и могут накапливаться в организме до опасных концентраций. Это повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, нарушения работы нервной системы и костного обмена.

Также следует избегать приёма больших доз витамина C: его избыток может способствовать образованию камней в почках и нарушению обмена веществ.

При хронической болезни почек (ХБП) не рекомендуется самостоятельно принимать какие-либо витамины и микроэлементы «для профилактики», так как даже привычные добавки при неправильном использовании могут нанести вред.

«Универсальные» и «народные» средства, а также лекарства без рецепта

Многие препараты, продающиеся без рецепта, на первый взгляд кажутся безопасными. Однако у пациентов с ХБП даже такие «безобидные» средства могут вызывать серьёзные осложнения. Так называемые «универсальные» или «народные» лекарства нередко содержат скрытые добавки, высокие дозы натрия, калия или фосфора, которые накапливаются в организме при нарушенной функции почек. Кроме того, в их составе могут присутствовать активные вещества, влияющие на артериальное давление, свёртываемость крови или обмен лекарств в организме.

Фитопрепараты и травяные добавки

Несмотря на их «натуральное» происхождение, растительные средства не являются безопасными для пациентов с ХБП. Многие травы содержат биологически активные вещества, которые могут оказывать прямое токсическое воздействие на почки, повреждать клетки почечной ткани или усиливать воспалительные процессы.

Кроме того, в составе фитопрепаратов часто присутствуют калий, фосфор и другие минералы, которые при сниженной функции почек выводятся плохо и способны накапливаться до опасных концентраций. Это повышает риск нарушений сердечного ритма, поражения костей и сосудов.

Дополнительную угрозу представляет и то, что травяные добавки практически не проходят строгого контроля качества: их состав может существенно отличаться от заявленного на упаковке. Нередко они содержат примеси тяжёлых металлов или взаимодействуют с назначенными врачом лекарствами, снижая их эффективность или усиливая побочные эффекты.

Поэтому даже «народные» отвары, чаи или капсулы на травах нельзя принимать без согласования с лечащим врачом или нефрологом.

Фактическим подтверждением нефротоксичности растительных средств служат данные клинических случаев.

• • В обзоре «Нефротоксичность растительных препаратов и её профилактика» перечислено более ста растительных и растительно-минеральных средств, способных вызывать нефротоксичность, особенно при сниженной функции почек (Xu et al., 2020).
• • В серии случаев было описано острое повреждение почек, связанное с приёмом растительных препаратов. После отмены этих средств и назначения соответствующей терапии у части пациентов отмечалось восстановление функции почек (Bhat et al., 2025).
• • Среди наиболее известных примеров — аристолохиевая нефропатия, связанная с травами рода Aristolochia. Массовые случаи нефропатии были зафиксированы в Бельгии у женщин, принимавших китайские травы для снижения веса, в составе которых обнаружили растения рода Aristolochia, содержащие аристолохиевую кислоту. У большинства пострадавших быстро развилась терминальная почечная недостаточность (Jain & Olivero, 2019).

Ссылки:

• • Bhat, A., Desai, R., & Vankalakunti, M. (2025). Unveiling the Hidden Risks: Herbal Medicine-Induced Renal Damage — A Case Series Analysis. Case reports in nephrology and dialysis, 15(1), 60–69. https://doi.org/10.1159/000545186
• • Xu, X., Zhu, R., Ying, J., Zhao, M., Wu, X., Cao, G., & Wang, K. (2020). Nephrotoxicity of Herbal Medicine and Its Prevention. Frontiers in pharmacology, 11, 569551. https://doi.org/10.3389/fphar.2020.569551
• • Jain, A., & Olivero, J. J. (2019). Herbal Nephropathy. Methodist DeBakey cardiovascular journal, 15(3), 228–230. https://doi.org/10.14797/mdcj-15-3-228
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org

Регулярное выполнение физических упражнений является важнейшей частью здорового образа жизни и имеет особое значение для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной госпитализаций и смертности при ХБП, поэтому физическая активность играет важную профилактическую роль.

Аэробные нагрузки (ходьба, плавание, бег, езда на велосипеде) способствуют повышению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые защищают сердечно-сосудистую систему, улучшают контроль артериального давления, глюкозы и липидного обмена.

Силовые тренировки (занятия с гантелями, на тренажёрах, с эспандерами) помогают сохранять и увеличивать мышечную массу, что особенно важно, так как у пациентов с ХБП нередко развивается её потеря из-за снижения аппетита, диетических ограничений и малоподвижного образа жизни. Поддержание мышечной массы улучшает метаболизм и общее самочувствие.

Таким образом, сочетание аэробных и силовых упражнений положительно влияет на прогноз и качество жизни пациентов с ХБП, обеспечивая:

• • улучшение физического состояния, выносливости и уровня энергии;
• • улучшение контроля артериального давления и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний;
• • улучшение контроля уровня глюкозы в крови;
• • снижение холестерина и триглицеридов;
• • поддержание нормальной массы тела;
• • улучшение эмоционального состояния и снижение стресса;
• • более крепкий и спокойный сон.

Важно помнить, что переусердствовать с нагрузками нельзя: чрезмерные или слишком интенсивные тренировки могут привести к перенапряжению, обезвоживанию или резким колебаниям давления. Оптимальны умеренные, регулярные занятия, согласованные с лечащим врачом.

Физические упражнения и сахарный диабет

Перед началом любых упражнений обязательно обсудите это с врачом. Физическая активность влияет на обмен веществ и может изменять уровень глюкозы в крови, что иногда требует корректировки питания или дозы лекарств.

Общие рекомендации:

• • Регулярно контролируйте уровень глюкозы в крови до и после тренировки;
• • Если перед тренировками:
  • – Уровень глюкозы 5,5 ммоль/л или ниже — сначала перекусите,
  • – Уровень глюкозы 16 ммоль/л или выше — физические нагрузки противопоказаны.
• • Избегайте чрезмерных нагрузок, особенно без подготовки;
• • Не занимайтесь на голодный желудок — лучше сделать лёгкий перекус перед тренировкой за 30–60 минут;
• • Пейте достаточно воды, чтобы избежать обезвоживания;
• • Носите удобную обувь и тщательно ухаживайте за стопами;
• • Старайтесь соблюдать регулярный режим: упражнения, питание и приём лекарств должны быть согласованы;
• • При появлении головокружения, одышки или боли в груди — прекратите упражнения и обратитесь к врачу при необходимости.

Список литературы:

• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • UK Kidney Association. (n.d.). Exercise and being active. Retrieved from https://kidneycareuk.org/kidney-disease-information/living-with-kidney-disease/patient-info-exercise-and-being-active/
• • Amtmann-Buettner, K., & American Association of Kidney Patients. (2017). Kidney beginnings: A patient’s guide to living with reduced kidney function [PDF]. AAKP. https://aakp.org/wp-content/uploads/2019/09/KB-Book_2017_FINAL_online_version.pdf

11. Методы заместительной почечной терапии

11.1 Трансплантация почки

Пересадка почки может выполняться ещё до начала диализа — это называется превентивная трансплантация. Такой вариант в ряде случаев позволяет пациенту дольше сохранять привычный образ жизни и позволяет отсрочить начало диализа. Однако возможность трансплантации зависит от многих факторов: состояния здоровья, наличия донора, результатов обследований и решений врачей. Поэтому пересадка почки подходит не всем, и вопрос о её проведении всегда решается индивидуально вместе с медицинской командой.

Трансплантация почки означает, что пациенту, чьи собственные почки перестали работать, пересаживают почку от другого человека. Обычно пересаживают только одну почку, и этого достаточно — одна здоровая почка способна выполнять работу двух.

Операция по пересадке почки длится примерно 3 часа. После неё пациент должен весь период пока трансплантат функционирует принимать специальные лекарства — это препараты, предотвращающие отторжение пересаженной почки (иммуносупрессоры). Эти лекарства имеют побочные эффекты, но большинство из них контролируемы.

Наиболее распространённые:

• повышение артериального давления,
• снижение иммунитета (повышенная уязвимость к инфекциям),
• увеличение веса,
• повышение уровня холестерина,
• язвы,
• рост волос на лице,
• растяжки, округление лица,
• изменения цвета и состояния кожи.

Важно: наличие этих побочных эффектов не означает, что они будут у каждого пациента. У многих они выражены слабо или вовсе отсутствуют.

Пересадка почки имеет как преимущества, так и трудности. Она подходит не всем: у некоторых пациентов есть сопутствующие болезни или состояния, которые делают трансплантацию невозможной или рискованной.

Трансплантация: плюсы и минусы

Преимущества:

• Освобождает от регулярных процедур диализа.
• Ограничения в питании и питьевом режиме менее строгие.
• Улучшается общее самочувствие.
• Возможность работать полный день без учёта графика диализа.

Сложности:

• Необходимо обширное хирургическое вмешательство.
• Ожидание совместимого почечного трансплантата может занять значительное время, если нет живого донора.
• Побочные эффекты от иммуносупрессоров.
• Постоянный приём лекарств на период функционирования трансплантата.
• Срок функционирования почечного трансплантата ограничен (в среднем от 5 до 15 лет, иногда дольше).

На продолжительность работы пересаженной почки влияют многие факторы:

• причина развития терминальной почечной недостаточности;
• степень совместимости донора и реципиента;
• качество хирургической операции и послеоперационного ведения;
• индивидуальные особенности организма;
• регулярность приёма иммуносупрессивных препаратов;
• контроль артериального давления, уровня сахара и липидов;
• отсутствие рецидива основного заболевания в трансплантате.

11.2 Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ (ПД) — метод заместительной почечной терапии, при котором очищение крови осуществляется через брюшину, выстилающую брюшную полость. Брюшина выполняет функцию полупроницаемой мембраны: она задерживает белки и форменные элементы крови, но позволяет проходить продуктам азотистого обмена (мочевина, креатинин), электролитам (в т.ч. калий, фосфаты) и избыточной жидкости.

В брюшную полость через катетер вводится стерильный раствор (диализат). Он поглощает токсические вещества, после чего удаляется наружу. Каждая процедура замещения раствора называется обменом.

Установка катетера

Перед началом терапии устанавливается мягкий силиконовый катетер, один конец которого располагается в брюшной полости, а другой выводится наружу через специальный кожный разрез. Средняя часть катетера туннелируется под кожей, что снижает риск инфицирования. Период заживления составляет 2–4 недели, после чего катетер готов к использованию.

Обучение и профилактика осложнений

Эффективность и безопасность ПД во многом зависят от правильного обучения пациента.

• Пациент обучается уходу за катетером и правилам гигиены.
• Основным осложнением является инфекционный перитонит. Несмотря на потенциальную серьёзность этого состояния, его частота значительно снизилась благодаря профилактическим мероприятиям и системам обучения.
• При возникновении инфекции проводится антибактериальная терапия; однако повторные эпизоды могут приводить к склерозированию брюшины и ограничивать длительность терапии.

Показания и ограничения

Перитонеальный диализ может применяться у большинства пациентов при условии, что дома обеспечены чистые и безопасные условия для проведения процедур (соблюдение правил асептики и хранения расходных материалов).

При выборе метода учитываются индивидуальные особенности пациента. Например, ожирение не является абсолютным противопоказанием и при соответствующем контроле не мешает проведению перитонеального диализа.

В то же время существуют состояния, при которых проведение метода затруднено или нежелательно. К ним относятся:

• активные воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона),
• выраженные послеоперационные изменения и спайки брюшины.

Преимущества

• более физиологичный режим — за счёт многократных обменов создаётся имитация постоянной работы почек.
• возможность амбулаторного ведения — процедуры выполняются пациентом самостоятельно.
• относительная свобода в организации лечения: процедуры могут проводиться дома или во время поездок (при условии стерильных условий).
• подходит пациентам, продолжающим трудовую деятельность.

Варианты перитонеального диализа

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД)

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ может выполняться в домашних условиях и не требует специализированного оборудования. Обмены проводятся каждые 4–6 часов в течение суток, продолжительность одного обмена составляет около 30 минут. Пакет с диализным раствором подвешивается на штатив и соединяется с катетером для перитонеального диализа. Раствор поступает в брюшную полость, после чего катетер перекрывается зажимом. В течение последующих 4–6 часов пациент может заниматься обычной деятельностью. Затем пакет для слива располагают ниже уровня брюшной полости (например, на пол или в специальную ёмкость), что обеспечивает дренирование использованного раствора под действием силы тяжести. После завершения дренажа пакет и соединительные трубки отсоединяются, содержимое утилизируется, и цикл повторяется.

Непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД)

Непрерывный циклический перитонеальный диализ считается более удобным методом. При этом используется автоматизированный аппарат («циклер»), который во время сна пациента осуществляет последовательные циклы введения и выведения диализного раствора из брюшной полости. Подключение и отключение системы выполняется аналогично непрерывному амбулаторному перитонеальному диализу. В брюшной полости оставляется часть раствора, что способствует более эффективному удалению продуктов обмена. Дополнительно днём может проводиться до двух обменов. Таким образом, большая часть дневного времени остаётся свободной для повседневной активности. Данный режим особенно удобен для пациентов, продолжающих трудовую деятельность, так как не мешает рабочему графику.

В настоящее время в Казахстане данный метод практически не применяется у взрослых пациентов. Использование «циклеров» ограничено преимущественно детской практикой.

Согласно современным данным, лишь около 6,9% пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек получают лечение с помощью перитонеального диализа¹. В последние годы усовершенствование методик привело к повышению выживаемости, улучшению качества жизни и снижению числа осложнений. Наибольшим препятствием для назначения перитонеального диализа остаётся недостаток информированности пациентов и ограниченный доступ к этому методу.

Пациенты, выбравшие перитонеальный диализ на дому, должны проявлять высокую мотивацию и строго соблюдать предписания для достижения успешных результатов. Несмотря на необходимость значительных усилий и ответственности, многие пациенты отмечают, что получаемая в ответ возможность вести более гибкий образ жизни и сохранять независимость делает этот метод оправданным и ценным.

Преимущества перитонеального диализа

• Гибкий график и большая независимость пациента.
• При циклическом варианте процедуры осуществляются во время сна, что освобождает дневное время.
• Отсутствие необходимости в пункции сосудов и использовании игл.
• Возможность путешествовать: аппаратура («циклер») легко транспортируется, расходные материалы могут быть доставлены на место.
• Постоянное («непрерывное») удаление продуктов обмена более физиологично и ближе к естественной функции почек.
• Часто достигается более эффективный контроль артериального давления.
• Сохраняется остаточная функция почек на более длительный срок.

Ограничения и потенциальные сложности перитонеального диализа

• Для проведения терапии требуется хирургическая установка постоянного катетера в брюшную полость.
• Диализный раствор содержит глюкозу: у пациентов с диабетом может изменяться потребность в инсулине.
• Необходимо строгое соблюдение процедур и правил асептики для снижения риска инфицирования брюшной полости или места выхода катетера.
• Для хранения расходных материалов требуется достаточно места в доме.

Гемодиализ является наиболее распространённым методом лечения терминальной стадии хронической болезни почек. При гемодиализе кровь очищается с помощью специального фильтра — диализатора, который действует как искусственная почка. Диализатор удаляет из организма накопившиеся токсины и избыток жидкости, которые больше не могут выводиться естественным образом.

Важно понимать, что «искусственная почка» не полностью заменяет функцию собственных почек. Здоровые почки работают круглосуточно, 7 дней в неделю, тогда как гемодиализ проводится только несколько часов в день, несколько раз в неделю.

11.3.1 Сосудистый доступ

Для эффективного гемодиализа необходимо обеспечивать высокий кровоток — не менее 300 мл/мин. Такой объём крови должен постоянно проходить через диализатор, чтобы очистка была достаточной.

Периферические вены (например, на локтевом сгибе), которые используют для внутривенных инфузий, не подойдут по следующим причинам:

• • Риск тромбоза (закупорки сгустком крови). Тромбирование таких вен происходит при повторных пункциях и длительном нахождении игл, когда просвет вены повреждается и нарушается кровоток.
• • Повреждение сосудистой стенки. При многократных проколах развивается флебосклероз (утолщение и рубцевание стенки вены), что приводит к постепенному сужению или полному закрытию просвета.
• • Недостаточный диаметр и низкая скорость кровотока. Вены слишком тонкие, чтобы выдерживать постоянный забор и возврат больших объёмов крови.

Поэтому создаётся специальный сосудистый доступ (фистула или протез), который обеспечивает:

• • большой диаметр и прочность сосуда,
• • высокую скорость кровотока,
• • долговечность и возможность многократных пункций без разрушения сосудистой стенки.

Различают три основных вида сосудистого доступа:

• • Артериовенозная фистула
• • Артериовенозный протез (графт)
• • Центральный венозный катетер (ЦВК)

Артериовенозная фистула

Фистула — это хирургическое соединение артерии и вены (обычно на предплечье), позволяющее вене «артериализироваться»: её стенка утолщается и диаметр увеличивается под действием высокого артериального давления.

Является методом выбора («золотым стандартом»), так как характеризуется наименьшим риском инфекционных осложнений и тромбозов, а также наиболее продолжительным сроком функционирования.

«Созревание» (процесс расширения и укрепления вены) занимает от 2 до 12 недель; поэтому формирование фистулы рекомендуется выполнять минимум за 3 месяца до планируемого начала диализа.

Перед операцией проводится ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки диаметра и проходимости сосудов.

Для ускорения её созревания врач может рекомендовать специальные упражнения для руки (например, регулярное сжимание резинового мячика).

Установка доступа проводится чаще всего в амбулаторных условиях.

Артериовенозный протез (графт)

Протез (графт) — это синтетическая трубка, которая соединяет артерию и вену под кожей. Графт можно использовать для диализа уже через 3 дня, но оптимально дать зажить 1–2 недели. Дополнительные упражнения для его «созревания» не требуются.

Преимущество:

• • может быть использован для проведения диализа значительно быстрее, чем артериовенозная фистула.

Недостатки:

• • склонность к тромбозам (закупорке сгустком крови);
• • высокая вероятность инфекции, при которой графт, как правило, приходится хирургически удалять, после чего необходимо создание нового доступа к кровеносной системе. Поэтому у пациентов с графтом, в отличие от фистулы, чаще возникает необходимость в повторных операциях на руке и в дополнительных госпитализациях.

В связи с этим графт рассматривается как второй по предпочтительности вариант и используется в тех случаях, когда сформировать фистулу невозможно.

Ещё одним возможным преимуществом графта является то, что при его функционировании вены в верхней части руки могут утолщаться и увеличиваться в диаметре, что позволяет впоследствии сформировать артериовенозную фистулу в верхней трети руки, если графт тромбируется.

Центральный венозный катетер

Катетер — это стерильная пластиковая трубка, вводимая в крупную вену (чаще всего внутреннюю яремную). Он используется для проведения гемодиализа до тех пор, пока фистула или графт не созреют и не будут готовы к использованию.

Катетер можно использовать сразу после установки, и он не требует пункции иглами для подключения к аппарату, что на первый взгляд может казаться преимуществом. Однако у катетеров те же проблемы, что и у графтов: они склонны к тромбозу и инфицированию. Более того, катетеры тромбируются и инфицируются значительно чаще, чем графты.

Инфицированный катетер представляет серьёзную опасность, так как может привести к тяжёлым инфекциям:

• • сепсису (заражению крови),
• • эндокардиту (поражению клапанов сердца),
• • остеомиелиту позвоночника,
• • инфекциям головного мозга.

Пациенты, использующие катетеры в качестве долгосрочного доступа, имеют более высокую частоту госпитализаций и смертности по сравнению с пациентами, у которых функционирует артериовенозная фистула. Поэтому клинические рекомендации настоятельно подчёркивают: катетеры должны использоваться только как временный доступ и удаляться как можно скорее, когда появляется возможность использовать фистулу или графт.

11.3.2 Уход за сосудистым доступом

Независимо от того, у вас фистула или графт, сосудистый доступ часто называют вашей «линией жизни», потому что именно через него проходит диализ. Очень важно ухаживать за доступом правильно — это помогает обеспечить регулярные и эффективные процедуры.

Артериовенозная фистула/графт

• • Берегите руку, на которую наложен сосудистый доступ, в повседневной жизни. Избегайте травм, которые можно получить, занимаясь экстремальными видами спорта, катаясь с детьми на ледяных горках или велосипедах, выполняя ремонтные работы по дому. На сосудистом доступе может негативно отразиться пребывание в бане или сауне, равно как охлаждение (закаливание с помощью холодной воды, моржевание, стирка белья в холодной воде).
• • Необходимо мыть руки перед тем, как касаться фистулы.
• • Рука, где находится сосудистый доступ, не должна использоваться для измерения артериального давления.
• • Не следует носить в руке, где сформирована фистула, тяжести. Максимальная нагрузка на руку — 3 кг.
• • Если вы отмечаете повышение температуры кожи, уплотнение, покраснение, отделяемое или гной в области фистулы, исчезновение шума/дрожания над фистулой, следует незамедлительно сообщить об этом медицинскому персоналу вашего диализного центра.
• • Если после гемодиализа дома появилось кровотечение из места пункции:
  • – прижмите марлевый тампон на 10–15 минут,
  • – наложите повязку и не снимайте её 4–5 часов; убедитесь, что пульсация фистулы сохраняется — не бинтуйте её туго!
  • – если кровотечение не остановилось в течение 10–15 минут, вызовите бригаду скорой помощи.
• • Не следует спать на руке, где сформирована фистула.
• • Не следует носить на руке, где сформирована фистула, часы, украшения, а также туго застегивать манжеты одежды.
• • Не используйте фистулу для инъекций и забора анализов в других медицинских учреждениях.
• • Ежедневно следует выслушивать область над фистулой с помощью фонендоскопа. При отсутствии такой возможности следует определять наличие «трели» (пальпируемого дрожания) в области над анастомозом при лёгком надавливании на неё подушечками пальцев. «Трель» представляет собой своеобразное вибрационное ощущение в такт сердечным сокращениям, более выраженное, чем обычная пульсация. При отсутствии шума или дрожания необходимо немедленно проинформировать медицинский персонал диализного центра.

Возможные осложнения при неправильном уходе:

Несоблюдение правил ухода за сосудистым доступом может привести к тяжёлым и потенциально опасным осложнениям, среди которых:

1. Инфекция сосудистого доступа (локальная или системная)
   Загрязнение места пункции или травмирование кожи может привести к развитию воспаления, покраснению, боли, отёку и гнойным выделениям.
   Без лечения инфекция может распространиться по сосуду и кровотоку, вызывая бактериемию (попадание бактерий в кровь), а в тяжёлых случаях — сепсис, генерализованную инфекцию, при которой поражаются жизненно важные органы.
   Иногда инфекция достигает сердца и вызывает инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки и клапанов сердца, требующее длительного лечения и способное привести к сердечной недостаточности.
2. Тромбоз (закупорка фистулы или графта)
   Тромбоз возникает при нарушении кровотока — из-за давления на руку, сжатия манжетой, наложения тугих повязок, эластичных бинтов, ремней или тесной одежды, а также при длительном сне на руке с фистулой или чрезмерных физических нагрузках. Он проявляется исчезновением пульсации или шума («трели»), охлаждением и побледнением руки. При отсутствии проходимости доступ утрачивается, и проведение диализа становится невозможным.
3. Аневризма сосудистой стенки
   Многократные пункции иглой в одно и то же место приводят к постепенному ослаблению и истончению стенки вены. В результате развивается расширение стенки сосуда (аневризма) — участок вены выпячивается под давлением крови, образуя мешковидное или цилиндрическое утолщение. Аневризма опасна риском разрыва сосуда и массивного кровотечения, особенно при высоком артериальном давлении.
4. Кровотечение
   Неправильное наложение повязки или чрезмерное давление на место пункции фистулы (область введения иглы) после диализа может привести к повреждению или прорыву стенки сосуда. Иногда кровотечение возникает также при случайном ударе, натяжении кожи или разрыве аневризматически расширенного участка вены. Даже незначительная на первый взгляд кровопотеря может быть опасна, так как давление крови в фистуле значительно выше, чем в обычных венах, и кровотечение может быть обильным и трудно купируемым (останавливаемым).
5. Синдром «обкрадывания» конечности (ишемия)
   Иногда часть артериальной крови, вместо того чтобы поступать в ткани кисти, перенаправляется через фистулу обратно в венозную систему.
   Такое перераспределение кровотока приводит к тому, что ткани руки недополучают кислород и питательные вещества. Синдром проявляется болью, чувством похолодания, онемением, слабостью или посинением пальцев на руке, где расположена фистула.
   В тяжёлых случаях развивается ишемия — стойкое нарушение кровоснабжения тканей, которое без своевременного лечения может привести к некрозу (омертвению кожи и мягких тканей) и необходимости хирургической коррекции или закрытия фистулы.

Центральный венозный катетер

• • Сохраняйте повязку сухой и чистой
  — Не снимайте повязку самостоятельно;
  — При намокании или загрязнении обратитесь в диализный центр как можно скорее;
  — Не наносите на кожу в области повязки кремы, мази, присыпки или порошки с антибиотиками, а также спиртосодержащие растворы без рекомендаций врача.
• • Не прикасайтесь к катетеру руками
  — Избегайте самостоятельных манипуляций;
  — Не открывайте катетер и не трогайте зажимы и колпачки.
• • Сообщайте о любых изменениях
  — Покраснение, боль, отёк, уплотнение или выделения в области катетера — повод для немедленного обращения к врачу;
  — Повышение температуры тела может быть признаком инфекции;
  — При появлении слабости, озноба, головокружения или сердцебиения не откладывайте визит в медицинское учреждение.
• • Не используйте катетер для других целей
  — Катетер предназначен только для гемодиализа. Не допускается введение в него лекарств, растворов или забор крови вне диализного центра.
• • Избегайте подъёма тяжестей
  — Не поднимайте предметы тяжелее 2–3 кг, особенно с нагрузкой на сторону, где установлен катетер;
  — Повышенное давление в венах может спровоцировать смещение катетера или кровотечение.
• • Одевайтесь свободно
  — Не надевайте тесную одежду, которая может сдавливать катетер или повреждать повязку.
• • Используйте защиту при купании
  — Купаться в ванне не рекомендуется. При необходимости душа используйте специальные водонепроницаемые повязки или чехлы;
  — После душа немедленно промокните область катетера сухим чистым полотенцем и сообщите врачу, если повязка промокла.
• • Следите за датой перевязки
  — Замена повязки осуществляется при каждом сеансе гемодиализа либо раньше в случае её загрязнения.

Важно: неправильный уход за катетером может привести к серьёзным осложнениям.

Несоблюдение правил гигиены и ухода за катетером повышает риск развития следующих осложнений:

1. Катетер-ассоциированная инфекция крови (бактериемия, сепсис)
   Попадание бактерий через место установки катетера может вызвать воспаление стенок сосуда и распространение инфекции по всему организму. Сепсис может привести к тяжёлым поражениям органов и даже быть смертельно опасным.
2. Инфекционный эндокардит
   Это воспаление внутренней оболочки сердца и сердечных клапанов, возникающее при попадании бактерий из крови в сердце. Эндокардит — одно из самых тяжёлых осложнений катетерных инфекций. Он может привести к разрушению клапанов сердца и развитию сердечной недостаточности.
3. Местное воспаление и абсцесс
   При недостаточном уходе возможно развитие воспаления мягких тканей вокруг катетера. Это проявляется покраснением, болью, отёком и выделениями из раны. Без своевременного лечения воспалительный процесс может прогрессировать с образованием гнойного очага (абсцесса) и дальнейшим распространением инфекции в окружающие мягкие ткани, кровоток и внутренние органы.
4. Тромбоз катетера или вены
   Из-за травмы стенки сосуда или инфекции может образоваться тромб (сгусток крови), который перекрывает вену. Это приводит к плохому кровотоку, отёкам и боли, а иногда — к необходимости удаления катетера.
5. Кровотечение и смещение катетера
   Сильное натяжение, удар или подъём тяжестей могут привести к смещению катетера, повреждению стенки сосуда или внешнему кровотечению.
   Даже небольшое кровотечение требует немедленного обращения к врачу.
6. Воздушная эмболия
   Если катетер случайно открыт или повреждён, в вену может попасть воздух, что приводит к закупорке сосудов (эмболии). Это чрезвычайно опасное состояние, угрожающее жизни.

11.3.3 Соблюдение рекомендованной длительности диализа

После процедуры гемодиализа многие пациенты отмечают улучшение самочувствия. Однако сама процедура может казаться утомительной или монотонной, и это иногда вызывает желание закончить её раньше назначенного времени. Тем не менее крайне важно проходить диализ полностью, в течение всего предписанного врачом времени. Научные исследования убедительно показывают: пациенты, которые получают полный объём лечения, дольше живут, лучше себя чувствуют и реже сталкиваются с осложнениями. Даже небольшое сокращение времени процедуры на 5–10 или 15 минут оказывает кумулятивный негативный эффект. Это означает, что последствия каждого пропущенного времени складываются и со временем накапливаются. В результате эффективность очистки крови постепенно снижается, уровень токсинов в организме повышается, а риск осложнений растёт. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют проводить гемодиализ не менее четырёх часов три раза в неделю и не прерывать сеанс раньше времени.

Каждый полный сеанс диализа — это вклад в сохранение здоровья и поддержание жизненных ресурсов организма.

Значение адекватного объёма диализа

Адекватный диализ (то есть достаточный по времени и качеству для удаления лишней жидкости и токсинов из организма) жизненно необходим. Гемодиализ восполняет лишь небольшую часть нормальной функции почек — менее 15 %. Если лечение проводится не в полном объёме, в крови начинают накапливаться продукты обмена веществ. Это состояние называется уремия — отравление организма продуктами обмена. Оно развивается постепенно, поэтому человек может привыкнуть к хроническому недомоганию и не заметить, насколько серьёзно ухудшилось здоровье.

Симптомы недостаточного диализа могут включать:

• • ухудшение концентрации внимания и памяти,
• • снижение веса, связанное с потерей мышц, а не только жидкости,
• • снижение аппетита,
• • тошноту и рвоту,
• • появление привкуса металла или аммиака во рту,
• • заметное улучшение самочувствия только сразу после процедуры на фоне плохого самочувствия до её начала,
• • значимый зуд кожи,
• • изменение её окраски,
• • воспаление сердечной оболочки (перикардит) — это воспаление наружной оболочки сердца (перикарда), которое может возникнуть при накоплении в крови токсических веществ; проявляется болью в груди, слабостью, одышкой,
• • затруднённое дыхание,
• • отёки стоп, кистей или лица,
• • необъяснимые боли в мышцах и суставах.

Признаки достаточного (адекватного) диализа:

• • повышение уровня энергии и уменьшение чувства усталости,
• • снижение выраженности колебаний самочувствия между процедурами,
• • облегчение дыхания и уменьшение одышки,
• • уменьшение или исчезновение отёков конечностей и лица,
• • снижение интенсивности кожного зуда.

Контроль эффективности диализа

Один раз в месяц персонал диализного центра берёт у пациента кровь до и после процедуры и отправляет её в лабораторию. Там оценивается, насколько эффективно аппарат очищает кровь.

Основным показателем является так называемая «фактическая доза диализа» — то есть количество мочевины (продукта распада белка), выведенной из организма за время процедуры. Чем больше мочевины удаётся удалить, тем эффективнее проходит диализ.

Эффективность лечения определяется двумя показателями:

• • Kt/V
• • URR (коэффициент снижения мочевины)

Оба значения рассчитываются на основе анализа крови, взятого до и после диализа, и отражают, насколько эффективно из организма удаляются продукты обмена.

Что делать, если показатели ниже нормы

Если Kt/V или URR недостаточные, ваш врач может:

• • увеличить время процедуры, если это позволяет,
• • повысить скорость кровотока через аппарат,
• • использовать более крупный диализатор (фильтр).

Другие факторы, влияющие на эффективность диализа

Даже при правильно назначенной программе лечения показатели могут быть ниже нормы, если:

• • вы пропускаете или сокращаете процедуры,
• • используется временный катетер вместо постоянной фистулы или графта,
• • возникают проблемы с сосудистым доступом (фистула или графт функционируют недостаточно эффективно).

Список литературы:

• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). The beginning of chronic kidney disease (CKD). AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Phase 1. Diagnosis to treatment choice. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Phase 2. Getting help and starting dialysis. AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Phase 3. Stabilization. AAKP. Retrieved from https://aakp.org
• • American Association of Kidney Patients. (n.d.). Phase 4. Ongoing treatment. AAKP. Retrieved from https://aakp.org